Indignatie redactie 
Het beperken van de toegang tot IVF voor zwaarlijvige vrouwen is discriminerend
IVF – Vruchtbaarheidsklinieken sluiten vrouwen met obesitas uit van hun diensten, ondanks het gebrek aan medisch bewijs om dit te doen,
In de VS werden in 2021 bijna 100.000 baby’s geboren met behulp van kunstmatige voortplantingstechnologie, zoals in-vitrofertilisatie, en omdat mensen het ouderschap uitstellen tot oudere leeftijden, groeit de vraag naar dergelijke technologieën.
IVF heeft het potentieel om de dromen van veel toekomstige ouders te verwezenlijken, maar duizenden vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de VS kunnen te maken krijgen met belemmeringen bij de toegang tot behandeling – soms zelfs voordat ze een voet in een vruchtbaarheidskliniek zetten.
Deze vrouwen hebben allemaal iets gemeen: ze hebben een body mass index die hen categoriseert als zwaarlijvig of ernstig zwaarlijvig. BMI wordt berekend via een formule die rekening houdt met lengte en gewicht, waarbij BMI’s tussen 18,5 en 25 als een ‘gezond gewicht’ worden beschouwd.
De meeste klinieken in de VS sluiten vrouwen met een hoge BMI uit van toegang tot IVF vanwege de bezorgdheid dat de procedure medisch gezien te riskant is en dat IVF-behandeling minder effectief zal zijn bij personen met een hoger gewicht. De grenswaarden zijn niet consistent in alle klinieken, maar kunnen grofweg tussen de 35 en 45 liggen. En dergelijke richtlijnen zijn niet uniek voor de VS: over de hele wereld beperken BMI-beperkingen de toegang van vrouwen tot een IVF-behandeling.
Ondanks de wijdverbreide uitsluiting hebben critici betoogd dat deze beperkingen medisch of ethisch niet gerechtvaardigd zijn.
Ten eerste moeten we erkennen dat IVF voor iedereen een uitdaging kan zijn, en dat minder dan de helft van de embryotransfers resulteert in een levendgeborene – een succespercentage dat dramatisch afneemt met de leeftijd. Ja, het succes van IVF is lager voor vrouwen met een hoger gewicht, maar het succespercentage is niet substantieel anders.
Uit analyse van een kwart miljoen IVF-cycli in Noord-Amerika bleek dat het aantal levendgeborenen bij vrouwen met een normaal gewicht (BMI tussen 18,5 en 25) 31,4 procent bedroeg, vergeleken met het aantal levendgeborenen van 26,3 procent bij vrouwen met klasse 2-obesitas (BMI tussen 18,5 en 25 procent). 35 en 40).
Hoewel onderzoek een iets hoger risico op kleine complicaties heeft aangetoond tijdens het ophalen van IVF-eieren, kwamen ernstige complicaties bovendien zelden voor bij vrouwen met een hoge BMI, blijkt uit een onderzoek uit 2019.
Of verhoogde risico’s een regelrechte weigering van behandeling rechtvaardigen, is een relevante vraag. Filosofen en ethici hebben er bij ons op aangedrongen er op een andere manier over na te denken: zwangerschap is een stressvol, riskant en belastend lichamelijk proces voor vrouwen van elk gewicht. Er bestaat altijd de mogelijkheid dat er dingen mis kunnen gaan, en het ontkennen van de mogelijkheid tot zwangerschap op basis van een onnauwkeurige maatstaf voor de gezondheid is eenvoudigweg oneerlijk omdat het systematisch de reproductieve keuzes van een hele groep mensen wegneemt.
Het ontkennen van de mogelijkheid tot zwangerschap op basis van een onnauwkeurige maatstaf voor de gezondheid is eenvoudigweg oneerlijk omdat het systematisch de reproductieve keuzes van een hele groep mensen wegneemt.
Een groot aantal sociale, structurele en medische factoren tonen aan dat BMI-limieten discriminerend zijn. In een artikel uit 2022 bespreken verloskundige-gynaecoloog Breonna Slocum en collega’s hoe vrouwen uit raciaal en sociaal gemarginaliseerde gemeenschappen waarschijnlijker voldoen aan de criteria voor obesitas en standaard worden uitgesloten van IVF. BMI wordt nu bekritiseerd als een ongepaste maatstaf voor gekleurde mensen, omdat deze is ontwikkeld op basis van gegevens die voornamelijk zijn verzameld van eerdere generaties niet-Spaanse blanke populaties.
BMI-beperkingen houden ook vaak geen rekening met de impact van gezondheidsproblemen die het gewicht beïnvloeden, zoals polycysteus ovariumsyndroom of PCOS. Vrouwen met PCOS hebben waarschijnlijk moeite met zowel vruchtbaarheid als afvallen.
En we moeten ons afvragen waarom systemen de lichamen van vrouwen zo vaak reguleren zonder veel aandacht voor de mannelijke partner of de spermadonor. Toen ik het beleid van de IVF-kliniek onderzocht, merkte ik een opvallende afwezigheid op van beperkingen met betrekking tot mannelijke kenmerken zoals gewicht, leeftijd en levensstijl, ook al worden de IVF-resultaten negatief beïnvloed door DNA-schade aan het sperma .
In werkelijkheid proberen vrouwen wanhopig af te vallen om in aanmerking te komen voor behandeling. En als vrouwen hun gezondheid kunnen verbeteren door middel van gewichtsverlies, moeten ze het dan niet op zijn minst proberen? Gewichtsverlies vóór de vruchtbaarheidsbehandeling is voor de meeste vrouwen misschien niet nuttig of zelfs niet mogelijk. De meeste IVF-klinieken hebben ook leeftijdsgrenzen, en de eierreserves die na verloop van tijd uitgeput raken, betekenen dat gewichtsverlies simpelweg te lang kan duren om de moeite waard te zijn.
Uit een recent overzicht van klinisch gecontroleerde onderzoeken is gebleken dat gewichtsverlies dat wordt bereikt door middel van gestructureerde diëten en bewegingsprogramma’s voorafgaand aan IVF het aantal levendgeborenen niet lijkt te verbeteren. De auteurs concluderen dat het moeilijk is om deze interventies zelfs maar te beoordelen, omdat veel mensen snel weer aankomen. Dit ‘jojo-dieet’ benadrukt het cardiometabolische systeem en kan het risico op diabetes vergroten, wat op de lange termijn tot een slechtere gezondheid leidt.
Snelle oplossingen voor gewichtsverlies moeten ook zorgvuldig worden onderzocht voordat ze als optie aan vrouwen worden aangeboden. Richard Legro, hoogleraar verloskunde en gynaecologie aan het Penn State College of Medicine, leidde een gerandomiseerd onderzoek naar leefstijlinterventies vóór IVF. In een interview vertelde hij me dat nieuwe medicijnen voor gewichtsverlies, zoals retatrutide , vrouwen kunnen helpen af te vallen, maar dat deze medicijnen duurder kunnen zijn dan de vruchtbaarheidsbehandeling zelf, en dat bedrijven voorzichtig zijn met potentiële risico’s voor de zich ontwikkelende foetus.
Waarom blijven, ondanks het gebrek aan medisch bewijs, de BMI-limieten voor IVF bestaan, en waarom zijn klinieken zo terughoudend om vrouwen in grotere lichamen toegang te geven tot IVF?
Besluitvorming in de gezondheidszorg is evenzeer een rommelige sociale praktijk als een koude kosten-batenanalyse. Uit onderzoek naar de rantsoenering van de gezondheidszorg is gebleken dat emotionele intuïtie van invloed kan zijn op de vraag of een patiënt wel of niet wordt behandeld. De besluitvorming van beoefenaars en beleidsmakers kan zowel gebaseerd zijn op irrationele oordelen als op objectief bewijs, omdat we allemaal onderliggende moraal, waarden en gevoelens koesteren over wat juist is.
Er bestaat ook spanning tussen degenen die zwaarlijvigheid als een medisch probleem beschouwen en anderen die ‘dikheid’ als een sociaal geconstrueerde identiteit beschouwen. Hoewel er in de geneeskunde een dominant verhaal bestaat dat obesitas een levensstijlziekte is, beweren critici dat onze ideeën over gezondheid niet alleen worden gevormd door medisch bewijs, maar ook door onze culturele voorkeur voor dunheid.
Gewichtsverlies vóór de vruchtbaarheidsbehandeling is voor de meeste vrouwen misschien niet nuttig of zelfs niet mogelijk.
Westerse samenlevingen zijn geneigd de opvatting te koesteren dat zwaarlijvigheid een ongezonde persoonlijke keuze en een moreel falen is. Als gevolg hiervan kunnen negatieve attitudes en opvattingen over lichaamsgrootte de besluitvorming in de gezondheidszorg beïnvloeden.
Experimentele onderzoeken naar gewichtsvooroordelen hebben aangetoond dat krachtige negatieve gevoelens voor mensen in grotere lichamen hun behandeling in het dagelijks leven kunnen beïnvloeden, en onderzoek heeft aangetoond dat gewichtsvooroordelen blijven bestaan in medische omgevingen. Deze zogenaamde morele emoties kunnen bepalen hoe we het bewijsmateriaal dat voor ons ligt interpreteren. We moeten ons afvragen of het eerlijk is om mensen door hoepels van sociale goedkeuring te laten springen, alleen maar om toegang te krijgen tot dezelfde vruchtbaarheidszorg als ieder ander.
Het beleid erkent niet expliciet de culturele discoursen die onze opvattingen vormgeven. En aangezien de BMI-beperkingen per geografisch gebied en per kliniek verschillen – zelfs binnen hetzelfde land – is er een vage, subjectieve grens tussen degenen die te buiten de norm worden geacht en degenen die net acceptabel dun genoeg zijn om een behandeling te ondergaan.
De vrouwen die vruchtbaarheidszorg zoeken en het slachtoffer worden van deze willekeurige grenzen, worden het zwijgen opgelegd door systemen die geen rekening houden met de autonomie van een patiënt, zijn vermogen om gezond af te vallen of zijn persoonlijke risicoprofiel. Dit moet veranderen. In 2021 adviseerde de American Society for Reproductive Medicine Practice Committee dat een proces van gedeelde besluitvorming de toegang van grotere patiënten tot IVF-behandeling zou moeten begeleiden. Momenteel hechten klinieken te veel waarde aan wankel bewijsmateriaal en vellen ze eenzijdige oordelen.
