Indignatie redactie 
Koorts, Covid-tenen en smaakverlies: waarom zijn de Covid-19-symptomen zo raar en gevarieerd?
Meer dan zes maanden na de pandemie van het coronavirus wordt de lijst met symptomen veroorzaakt door de ziekte Covid-19 nog steeds langer.
Afgezien van de meest voorkomende symptomen van hoesten, koorts en kortademigheid, hebben patiënten andere verontrustende ziekten gemeld: braken, huiduitslag, verlies van smaak en geur, spierpijn en zelfs teenlaesies die ” Covid-tenen ” worden genoemd.
Met meer dan 16,5 miljoen bevestigde gevallen wereldwijd, krijgen onderzoekers meer grip op de vroege waarschuwingssignalen van infectie en hoe deze zich in de loop van de ziekte door het hele lichaam afspelen. Deze nieuwe inzichten in symptomen werpen licht op wat het virus met het lichaam doet, wanneer patiënten het grootste risico lopen anderen te infecteren en mogelijke manieren om het te behandelen.
En met een groter aantal mensen dat is hersteld van de infectie, komen ook langetermijneffecten van de ziekte naar voren, inclusief symptomen die niet zullen verdwijnen. “Covid-19 kan leiden tot langdurige ziekte, zelfs bij jongvolwassenen zonder onderliggende chronische medische aandoeningen”, aldus een rapport van Centers for Disease Control and Prevention van 24 juli . Uit hetzelfde rapport bleek dat één op de drie onderzochte symptomatische volwassenen tussen twee en drie weken na het positief testen op Covid-19 nog steeds niet volledig hersteld was.
“Het is zo’n unieke infectie omdat het zoveel schade kan aanrichten op zoveel verschillende manieren, in zoveel verschillende orgaansystemen”, zegt Andrew Chan, een professor in immunologie en infectieziekten aan de Harvard TH Chan School of Public Health en mede-oprichter van de COVID Symptom Study-app . “Het is heel nederig voor ons als artsen en als wetenschappelijke gemeenschap.”
De groeiende lijst met Covid-19-symptomen, op korte en lange termijn, is nog een ander voorbeeld van ons evoluerende begrip van de ziekte, van hoe deze zich verspreidt tot hoe lang de immuniteit kan duren tot welke behandelingen effectief kunnen zijn. Er is waarschijnlijk nog veel meer te leren over Covid-19-symptomen naarmate wetenschappers meer gegevens verzamelen, maar hier is wat ze de afgelopen maanden hebben ontdekt over de tekenen van de ziekte, hoe clusters van symptomen ernstiger complicaties kunnen signaleren, en het onderpand schade door het hele lichaam.
Wat het meest recente bewijs zegt over Covid-19-symptomen
Een recent onderzoek van de CDC identificeerde verschillende symptomen die veel voorkomen bij de geïnfecteerden. “Van de 164 symptomatische COVID-19-patiënten hadden bijna alle koorts, hoest of kortademigheid”, aldus een rapport van het bureau van 17 juli. “Er werd echter ook een grote verscheidenheid aan andere symptomen gemeld; koude rillingen, spierpijn [spierpijn], hoofdpijn, vermoeidheid en de aanwezigheid van ten minste één [gastro-intestinaal] symptoom (meestal diarree) werden elk gemeld door> 50% van de patiënten. “
Dit komt overeen met eerdere onderzoeken, zoals een onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie in februari, waarin werd vastgesteld dat conventionele symptomen van een luchtweginfectie veel voorkwamen bij Covid-19-patiënten in China. De meest voorkomende symptomen bij meer dan 55.000 bevestigde gevallen waren: koorts (87,9 procent van de bevestigde gevallen), droge hoest (67,7 procent), vermoeidheid (38,1 procent), sputum [slijm] productie (33,4 procent), kortademigheid (18,6 procent) ), keelpijn (13,9 procent) en hoofdpijn (13,6 procent).
Maar dergelijke onderzoeken van eerder in de pandemie hadden het moeilijker om mildere symptomen op te sporen. De meeste meldingen waren onder patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen of medische behandeling hadden ondergaan voor Covid-19, wat betekent dat ze al een ernstig beloop van de ziekte hadden. Mensen met minder alarmerende signalen werden vaak niet opgespoord.
Om enkele van de meer subtiele symptomen van Covid-19 te onderzoeken, ontwikkelden Harvard’s Chan en zijn team de COVID Symptom Study-app , een mobiele app waarmee gebruikers dagelijks zelf symptomen kunnen melden, ongeacht of ze zich ziek voelen of een test hebben gehad voor Covid19.
De app heeft momenteel alleen al in de Verenigde Staten meer dan 4 miljoen gebruikers. Door symptomen bij grote groepen mensen op te sporen, hebben Chan en zijn medewerkers opkomende Covid-19-hotspots kunnen identificeren en nieuwe signalen van het virus kunnen detecteren.
“Het symptoom dat de sterkste voorspeller van Covid lijkt te zijn, blijft een verlies van smaak of geur, en dat is iets dat voortdurend wordt getoond in de gegevens die we in de app krijgen,” zei Chan. “Vooral het feit dat dat symptoom relatief ongebruikelijk is bij andere virale syndromen, zeker niet vaak voor bij seizoensgebonden allergieën, maakt het nuttig.”
De CDC voegde in april een smaak- en reukverlies toe aan de richtlijnen voor symptomen en Chan publiceerde zijn bevindingen in een paper van 11 mei in het tijdschrift Nature Medicine .
Omdat het een meer uniek symptoom is voor Covid-19 dan koorts, suggereerde Chan dat screening op smaak en geur kan dienen als een noodoplossing om infecties te detecteren, vooral op plaatsen met tekorten en achterstanden. “U kunt zich voorstellen dat tests die een geurverlies kunnen opvangen, gemakkelijker op grote schaal kunnen worden ingezet, kostenefficiënter kunnen zijn en een aantal van de tekortkomingen van onze huidige inspanningen met betrekking tot testen kunnen verhelpen, ‘Zei Chan.
Nog meer recentelijk begon de app tekenen op te merken dat huiduitslag – verhoogde huidbultjes, jeukende en rode huid en ontsteking van vingers en tenen – voor sommigen een voorbode van Covid-19 zou kunnen zijn. In een recent voorgedrukt artikel , een studie die nog niet door vakgenoten is beoordeeld, hebben onderzoekers een vervolgonderzoek uitgevoerd op basis van deze hints. Ze ontdekten dat van 11.546 respondenten 17 procent van de mensen met een bevestigde Covid-19-infectie meldde dat uitslag hun eerste symptoom was. Van de patiënten die huiduitslag meldden, zei 21 procent dat huiduitslag hun enige symptoom was.
“Hoewel huiduitslag in Covid misschien niet zo gewoon is, benadrukken het feit dat ze zich voordoen, het feit dat ze een specifieker teken kunnen zijn, hoe belangrijk het is om hun prevalentie echt te beoordelen en hoe voorspellend ze zijn,” zei Chan .
Andere voorlopige onderzoeken, zoals een van de 204 patiënten in China , toonden aan dat meer dan de helft van de Covid-19-patiënten gastro-intestinale problemen had, zoals diarree, braken en buikpijn. Sommige Covid-19-patiënten rapporteerden loopneuzen. Anderen ervoeren gevoelens van ongemak en malaise . Bij kinderen kan Covid-19 – zelfs niet eerder ontdekte gevallen – een inflammatoire aandoening veroorzaken die lijkt op een aandoening die bekend staat als de ziekte van Kawasaki . Verschillende met het virus besmette ouderen vertoonden neurologische aandoeningen zoals verwarring en toevallen. En patiënten van alle leeftijden hebben ook abnormale bloedstolling ervaren , wat beroertes heeft veroorzaakt bij verder gezonde mensen .
Kortom, er zijn veel verschillende manieren waarop Covid-19 in een persoon kan verschijnen. Maar tegelijkertijd kan een onbekend aantal mensen worden geïnfecteerd zonder enige uiterlijke tekenen te vertonen. Studies hebben aangetoond dat het aandeel van asymptomatische patiënten tussen 18 procent en 40 procent van de geïnfecteerde mensen kan uitmaken .
Het precieze deel van de met Covid-19 geïnfecteerde mensen die volledig asymptomatisch zijn, wordt nog bestudeerd, maar het is duidelijk dat er geïnfecteerde mensen zijn die het virus kunnen verspreiden zonder hoesten of koorts voelen. Zelfs bij patiënten die wel symptomen vertonen, hebben sommige onderzoeken vastgesteld dat ze het meest besmettelijk zijn net voordat ze zich gaan afkraken, in plaats van wanneer ze last hebben van de ergste koorts, huiduitslag of ademhalingsproblemen.
Dat betekent dat het van cruciaal belang is om geïnfecteerde mensen zo vroeg mogelijk te identificeren en ze te isoleren van anderen om de pandemie onder controle te houden. En hoewel symptomen in een mum van tijd als diagnostisch hulpmiddel kunnen dienen, zijn er nog steeds robuuste tests nodig om verborgen infecties te identificeren die de verspreiding van Covid-19 in bedwang houden.
Clusters van Covid-19-symptomen kunnen ernstigere complicaties door de infectie voorspellen
Veel Covid-19-symptomen overlappen die van andere ziekten, dus de patronen van hoe ze samen ontstaan, kunnen een nuttiger waarschuwingssignaal zijn voor het virus dan elk symptoom alleen. In een ander voordrukpapier met gegevens van de tracking-app identificeerden onderzoekers zes verschillende clusters van symptomen voor Covid-19.
Deze groeperingen gingen gepaard met een verschillende mate van ernst van de ziekte. Onder patiënten die bijvoorbeeld een cluster van symptomen ervoeren – hoofdpijn, verlies van geur, verlies van eetlust, hoesten, koorts, heesheid, keelpijn, pijn op de borst, vermoeidheid, verwarring en spierpijn – had 9,9 procent van hen uiteindelijk extra zuurstof nodig of ventilatie.
Ondertussen kregen patiënten die de bovenstaande symptomen ervoeren, maar daarnaast kortademigheid, diarree en buikpijn ervoeren , veel ernstigere uitkomsten. Ongeveer de helft van de patiënten met dit tweede symptoomcluster werd in het ziekenhuis opgenomen en 19,8 procent van hen had ademhalingsondersteuning nodig.
Het is dus niet slechts één symptoom, maar meerdere samen die verband houden met hoe de ziekte vordert. Deze clusters komen vaak voor in de eerste vijf dagen van de ziekte, maar mensen die hulp nodig hebben met ademen, komen vaak bijna twee weken nadat ze voor het eerst tekenen vertonen. Dat betekent dat symptoomclusters kunnen dienen als een vroege waarschuwing, waardoor zorgverleners kunnen anticiperen op de kans dat een patiënt in het ziekenhuis moet worden opgenomen en misschien een eerdere behandeling nodig hebben.
Het kunnen identificeren van Covid-19-symptomen is van belang om verspreiding te voorkomen
Als het testen traag is of ontbreekt, zijn hoest en koorts vaak voldoende om de diagnose van een Covid-19-patiënt te stellen, met de bijbehorende protocollen voor isolatie. En terwijl ze wachten op een testresultaat, moeten mensen vaak beslissen hoe ze zich van anderen kunnen isoleren en voorzorgsmaatregelen nemen op basis van wat ze voelen.
Na blootstelling aan het virus kan het twee tot 14 dagen duren voordat een patiënt symptomen ervaart, als hij ze al voelt. Gedurende die tijd kunnen deze presymptomatische mensen het virus naar andere mensen verspreiden, vooral in de paar dagen voordat ze zich ziek gaan voelen.
Uitzoeken wanneer de belangrijkste symptomen optreden, is ook belangrijk omdat richtlijnen voor distantiëring na een infectie vaak zijn gebaseerd op wanneer ze zich voordoen. “Voor de meeste personen met de ziekte van COVID-19 kunnen isolatie en voorzorgsmaatregelen in het algemeen worden stopgezet 10 dagen na het optreden van de symptomen en het verdwijnen van de koorts gedurende ten minste 24 uur, zonder het gebruik van koortsverlagende medicijnen en met verbetering van andere symptomen,” aldus naar nieuwe CDC- richtlijnen op basis van nieuwe informatie over hoe lang het virus actief en overdraagbaar is (nadruk in het originele document).
En zoals de recente bevindingen over symptoomclusters aantonen, kan een specifieke groep van waarschuwingssignalen erop wijzen dat de komende dagen een ernstiger verloop van de ziekte op komst is.
Sommige symptomen van Covid-19 komen voort uit de reactie van het immuunsysteem
Koorts, huiduitslag en ontsteking zijn vaak de tekenen van de strijd van het immuunsysteem met een infectie. Maar soms kan het immuunsysteem overreageren, waardoor aandoeningen zoals cytokine-stormen ontstaan waarbij het lichaam cytokines overproductie produceert, signalerende moleculen die cellen waarschuwen voor een infectie. Dat kan ervoor zorgen dat immuuncellen anders gezonde cellen aanvallen, wat leidt tot het falen van organen zoals de lever en de nieren en uiteindelijk tot de dood. Zelfs bij overlevenden kan dit blijvende schade veroorzaken.
Ondanks de complexiteit als ziekte, leren onderzoekers dat Covid-19 werkt op manieren die verschillen van veel andere infecties. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) afkomstig van Covid-19 is een goed voorbeeld.
ARDS is een aandoening in enkele van de ernstigste Covid-19-gevallen, waardoor de longen met vloeistof overspoelen en de zuurstoftoevoer naar het bloed wordt afgesloten. Patiënten met ARDS moeten vaak worden behandeld met een beademingsapparaat en blijven vaak achter met ernstige orgaanschade.
Nuala Meyer, een longarts voor intensive care aan de Perelman School of Medicine van de Universiteit van Pennsylvania, die ARDS bestudeert, behandelt doorgaans patiënten die lijden aan ARDS als gevolg van griep. Maar ze zei dat “de patiënten die we zagen [met Covid-19] heel anders waren.”
Bij grieppatiënten met ARDS verwachten artsen dat de ergste gevallen zich voordoen bij mensen met astma of mensen met een immuungecompromitteerde. In plaats daarvan hadden de ergste Covid-19-gevallen meer kans op hartaandoeningen, hoge bloeddruk, diabetes of obesitas. ‘Over het algemeen hadden ze geen astma’, zei ze. “En sommige van de patiënten die immuungecompromitteerd waren, deden het erg slecht en anderen deden het verrassend goed.”
Het was voor artsen moeilijk te voorspellen welke Covid-19-patiënten het slechter zouden doen en ernstige complicaties zoals ARDS zouden ontwikkelen. Maar onlangs voegde een onderzoek van Meyer en haar collega’s nieuw bewijs toe aan wat al lang een theorie is: dat niet het virus de symptomen veroorzaakt, maar het eigen immuunsysteem van de patiënt.
In een onderzoek onder 125 patiënten observeerden Meyer en collega’s drie verschillende ‘immunotypen’ of brede patronen van immuunrespons, die mogelijk de omvang van de ernst van de ziekte verklaren. Het is momenteel niet duidelijk wat iemand naar de een of andere immuunreactie leidt, maar dit werk en ander soortgelijk werk kan leiden tot de detectie van biomarkers die aangeven dat mensen de meeste kans hebben op een ernstige ziekte. Degenen die enkele van de slechtste resultaten hadden en de meeste tijd op een ziekenhuisventilator doorbrachten, hadden meer kans op een ontregelde immuunrespons, zei Meyers.
“De angst is dat ofwel een te hardnekkige [immuun] activering ofwel een te robuuste activering kan bijdragen aan de orgaanschade die we zien,” zei ze. In Nature hebben onderzoekers onder leiding van Akiko Iwasaki van Yale opgemerkt dat veel van de meest ernstige Covid-19-symptomen verband houden met een verhoogde cytokinerespons, die kan leiden tot schadelijke ontsteking.
De hoop is dat artsen, met een beter begrip van de immuunrespons op het SARS-CoV-2-virus, patiënten zouden kunnen diagnosticeren die deze ernstige reactie waarschijnlijk zullen hebben, en stappen zouden kunnen ondernemen om de ergste reactie te voorkomen. ‘Dat is waar we zeker heen willen,’ zei Meyer.
Onderzoekers hebben al ontdekt dat geneesmiddelen die het immuunsysteem onderdrukken, zoals dexamethason , het leven van de ernstigst zieke Covid-19-patiënten kunnen redden. Maar omdat het de immuunrespons onderdrukt, kan het een mildere infectie verergeren of een patiënt vatbaar maken voor een andere ziekteverwekker. Dat beperkt ernstig hoe nuttig het kan zijn als behandeling, maar het benadrukt het belang van het afstemmen van het immuunsysteem om een ziekte te dwarsbomen zonder verder te gaan.
Het begrijpen van de immuunrespons op het virus is ook van cruciaal belang voor het maken van een vaccin voor Covid-19 , een hulpmiddel dat uiteindelijk de pandemie kan beëindigen. Naarmate de kennis van Covid-19 en immuniteit verbetert, verwachten onderzoekers terrein te winnen zowel bij het bestrijden van de ziekte als het voorkomen ervan.
Covid-19 kan rimpeleffecten door het hele lichaam hebben, maar het proces is nog steeds onduidelijk
Hoewel Covid-19 een luchtweginfectie is, is het de laatste maanden steeds duidelijker geworden dat de effecten ervan door het hele lichaam kunnen leiden. Wetenschappers onderzoeken nu de mechanismen achter deze effecten in de hoop enkele van de slechtste resultaten te stoppen en problemen op lange termijn voor te zijn.
Donald Landry, voorzitter van de afdeling geneeskunde aan de Columbia University, was co-auteur van een recent onderzoek in het tijdschrift Nature Medicine, waarin werd gekeken naar alle manieren waarop Covid-19 het lichaam buiten de longen en luchtwegen kan aantasten. De lijst is lang: bloedstolsels, onregelmatige hartslag, acuut nierletsel, gastro-intestinale klachten, leverschade, hoge bloedsuikerspiegel, neurologische aandoeningen, zichtproblemen en huidcomplicaties.
Om te begrijpen waarom, helpt het om te onderzoeken hoe het virus zelf werkt. SARS-CoV-2, het virus achter Covid-19, begint een infectie door een van zijn spike-eiwitten te koppelen aan een receptor op een menselijke cel die bekend staat als ACE2, die betrokken is bij de regulering van de bloeddruk. Het virus dat dit mechanisme verstoort, kan dus leiden tot problemen als gevolg van vernauwde bloedvaten. Die interferentie, plus directe virale schade in bloedvaten met de ACE2-receptor, kan ontstekingen en bloedstolsels veroorzaken.
Maar het virus kan iets anders doen dat nog onbekend is en dat bloedstolsels veroorzaakt. Landry merkte op dat toen Covid-19-patiënten behandelingen kregen zoals ECMO en hemodialyse waarbij bloed buiten het lichaam circuleerde, de slang die bloed in en uit het lichaam transporteerde ook stolt.
‘Het stollingssysteem zelf lijkt te zijn veranderd,’ zei Landry. ‘Het zijn niet alleen ontstoken bloedvaten; het lijkt een hypercoaguleerbare toestand, zo lijkt het. ‘
Die bloedstolsels zijn gevaarlijk omdat ze gemakkelijk kleine bloedvaatjes kunnen stikken en de bloedtoevoer naar delen van het lichaam belemmeren – longen, nieren, de lever. De schade aan die organen kan zich echter verwarrend manifesteren in andere delen van het lichaam. Een falende nier kan betekenen dat er minder vocht uit het lichaam wordt verwijderd, waardoor meer vocht zich ophoopt in de longen, waardoor de ademhalingssymptomen van Covid-19 verergeren, aldus Landry.
De effecten van orgaanschade kunnen ook blijven hangen en permanent worden, zelfs nadat het virus is geëlimineerd. Als een bloedstolsel bijvoorbeeld een bloedvat blokkeert dat naar het hart leidt, kan dit de dood van een deel van de hartspier veroorzaken, een aandoening die bekend staat als een myocardinfarct. ‘Je zou het longgedeelte kunnen overleven, maar je zou dood kunnen gaan aan het hartgedeelte,’ zei Landry.
De ACE2-receptoren bevinden zich niet alleen in bloedvaten. Ze zijn te vinden in cellen in de longen, dus SARS-CoV-2 kan direct ademhalingssymptomen zoals hoesten veroorzaken, omdat het die cellen beschadigt. Evenzo hebben hart- en niercellen deze receptor en kunnen ze kwetsbaar zijn voor directe aanvallen van het virus, wat mogelijk enkele van de waargenomen cardiovasculaire symptomen veroorzaakt.
Er zijn dus drie mogelijke bronnen van Covid-19-symptomen: het virus, de immuunrespons erop en de bijkomende schade van beide. Het blijft echter een uitdaging om uit te zoeken welke schade door welk mechanisme wordt veroorzaakt.
“Dat is een open vraag in hoeverre is het een primair cytotoxisch effect van de virusinfectie, waarbij het de cellen die het infecteert daadwerkelijk beschadigt en of het de bloedvaten beschadigt,” zei Landry. ‘Dat hele gebied moet worden onderzocht.’
Door de mechanismen van Covid-19 te begrijpen, kunnen artsen beter anticiperen op de talloze manieren waarop het kan presenteren en manieren bedenken om de ergste effecten tegen te gaan. Maar er zal nog meer onderzoek nodig zijn om deze basis te bouwen.
De symptomen van Covid-19 kunnen lang blijven hangen
We zijn nu ver genoeg in de pandemie dat miljoenen mensen zijn hersteld van Covid-19. Hoewel velen niet langer besmettelijk zijn, merken sommigen dat de ziekte blijvende gevolgen heeft voor hun gezondheid.
‘Voor veel mensen is de infectie geen zelfbeperkte aandoening’, zei Chan. ‘Soms blijven er symptomen op de langere termijn over die behoorlijk schadelijk kunnen zijn.’
Herstelde patiënten hebben al aanhoudend hoesten, concentratiestoornissen en spierzwakte gemeld. Artsen hebben ook laesies op de harten , longen en hersenen van Covid-19-patiënten gevonden die lang kunnen duren om te genezen en in sommige gevallen permanent kunnen zijn.
“Patiënten die vreselijke longontstekingen of ARDS met Covid-19 hebben gehad, beginnen nu met syndromen van longfibrose te presenteren “, zei Landry. “En dit is echt een ernstige laesie die tot het eindstadium kan overgaan en longtransplantatie vereist.”
Ondertussen kunnen patiënten met hersenbeschadiging last hebben van blijvende spraak- en mobiliteitsproblemen. Overlevenden van Covid-19 met hartbeschadiging kunnen aanhoudende aritmieën hebben die het moeilijk kunnen maken om basistaken uit te voeren. Verminderde functies van organen zoals nieren kunnen vorderen en bijdragen aan toekomstige gezondheidsproblemen.
“Er kunnen in de toekomst veel meer patiënten hemodialyse ondergaan als gevolg van de ernstige schade die ze aan hun nieren hebben opgelopen tijdens de acute Covid-19 [pandemie]”, zei Landry.
En het zijn niet alleen mensen die ernstig ziek zijn geworden, die last kunnen hebben van restschade. Zelfs mensen met een minder ernstig beloop van de ziekte hebben langdurige symptomen gemeld .
Alles bij elkaar genomen, tonen de vroege bevindingen over de langetermijneffecten van Covid-19 aan dat de wereld waarschijnlijk de komende jaren tekenen van de ziekte zal zien – zelfs als het virus morgen zou verdwijnen. En de komende maanden kunnen er nog meer symptomen en manifestaties van de ziekte optreden.
