Myocarditis na COVID19

Hoe het uitmelken van databases wordt verkocht als ‘wetenschap’.

Op basis van een drietal retrospectieve observationele studies wordt gesteld dat de incidentie van een myocarditis als gevolg van het doormaken van een infectie met SARS-CoV-2, hoger is dan na vaccinatie met de vaccins van Pfizer/BioNTech en Moderna.^1–3 De op basis van deze studies getrokken conclusie is uitermate twijfelachtig.

De eerste studie¹ uit Israel besloeg de periode van 20 december 2020 tot 24 mei 2021. Het ging om een secundaire analyse naar de bijwerkingen van de mRNA vaccins. Bij een dergelijke analyse is het natuurlijk van groot belang om betrouwbaar vast te kunnen stellen bij hoeveel mensen de diagnose myocarditis werd gesteld ten opzichte van het totaal aantal mensen dat gevaccineerd werd, maar vooral ook ten opzichte van het totaal aantal mensen dat de infectie met SARS-CoV-2 doormaakte. En waar men het aantal gevaccineerden en het aantal gevallen van een myocarditis wel betrouwbaar kan bepalen – aangenomen dat de diagnose myocarditis in beide situaties even moeilijk is om te stellen^4,5 – geldt dit niet voor het bepalen van het aantal mensen dat de infectie heeft doorgemaakt. In deze studie werd een doorgemaakte infectie gedefinieerd als een positieve uitslag op de rt-PCR. In de studieperiode werd iedere persoon die voor het eerst een positieve uitslag had op de rt-PCR, gematched met een persoon met een negatieve uitslag van de rt-PCR op leeftijd, geslacht, BMI en woonplaats.

Cruciaal bij deze vorm van onderzoek is de vraag waarom de persoon met de positieve testuitslag zich liet testen: de kans dat iemand zich laat testen moet voor alle mensen die geïnfecteerd zijn gelijk zijn. Als in de groep mensen die geïnfecteerd worden met het SARS-CoV-2-virus de kans dat iemand zich laat testen toeneemt met de ernst van de klachten en symptomen, is de steekproef uit de groep mensen die de infectie doormaakte niet meer representatief. Als in de hele groep mensen die geïnfecteerd raken, de kans dat iemand zich laat testen toeneemt met de ernst van de symptomen zijn deze oververtegenwoordigd in studies zoals deze. De groep mensen die geen of slechts milde symptomen ontwikkeld is dan ondervertegenwoordigd. En omdat de kans op een myocarditis toeneemt met de ernst van de symptomen wordt hiermee het aantal gevallen van een myocarditis na het doormaken van de infectie overschat. Dit wringt des te meer omdat een groot deel van de infecties verloopt met zeer milde of zelfs geheel afwezige klachten en symptomen. Deze mensen zullen zich dan ook niet op eigen initiatief laten testen en kunnen dus per definitie niet positief testen. Het aandeel van asymptomatische infecties wordt volgens een recente overzichtsstudie op 35% geschat, en dit aandeel wordt groter naarmate mensen jonger zijn, en loopt bij kinderen zelfs op tot bijna 50%.⁶ Een studie uit Duitsland, waarbij het aantal gerapporteerde infecties bij kinderen werd vergeleken met het aantal kinderen dat antilichamen tegen het spike-eiwit van het vaccin hadden – en daarmee een schatting geeft van het totale aantal kinderen dat de infectie doormaakte – liet zien dat het aantal kinderen dat de infectie al had doorgemaakt, ongeveer zes keer zo groot was dan op basis van het aantal aan het Robert Koch Instituut (RKI) gerapporteerde kinderen met een positieve uitslag op de rt-PCR.⁷ Met deze gegevens in het achterhoofd is het geschatte aantal mensen dat de infectie met het SARS-CoV-2 virus doormaakte naar alle waarschijnlijkheid veel te laag en daardoor het aantal gerapporteerde complicaties – waaronder een myocarditis – veel te hoog.

In de 2e studie spelen soortgelijke problemen en bovendien doen de auteurs een aantal aannames die zij niet kunnen verantwoorden²:  zij proberen te corrigeren voor het aantal gemiste infecties en gaan voor het bepalen van dat aantal uit van een aanname van het totaal aantal doorgemaakte infecties, zoals geschat door de Centers of Disease Control (CDC). Zij stellen daarbij dat het zo zou kunnen zijn dat kinderen even vaak geïnfecteerd waren als volwassenen en gaan er daarom vanuit dat dit ook werkelijk het geval is. Vervolgens verwijst men naar de website van de CDC⁸, en dan specifiek naar de ‘Cumulative Cases by Date’. Hier gaat het echter niet om het geschatte aantal mensen dat de infectie heeft doorgemaakt, maar om het aantal bevestigde gevallen, op basis van een positieve uitslag op de rt-PCR. Dat betekent ook hier het aantal mensen dat de infectie heeft doorgemaakt zeer waarschijnlijk te laag wordt ingeschat en het aantal gevallen van een hartspierontsteking als gevolg van het doormaken van COVID19 te hoog.

In de 3^e studie³ wordt het aantal mensen met een myocarditis na een infectie met het SARS-CoV-2 virus vergeleken met het aantal mensen met een myocarditis na vaccinatie. Men vergelijkt hierbij het aantal mensen met een myocarditis die in de voorafgaande 28 dagen een positieve uitslag op de rt-PCR hadden, met diegenen die een negatieve uitslag hadden. Ook in dit geval is het bijzonder onwaarschijnlijk dat het aantal mensen met een positieve uitslag op de rt-PCR een reële schatting is van het totale aantal mensen dat de infectie doormaakte, op basis van bovenstaande argumenten.

Bij het inspecteren van de tabellen uit deze laatste studie komt een belangrijk detail naar voren dat de auteurs onbesproken laten: tussen het begin van de klachten die kunnen wijzen op een myocarditis en het stellen van de diagnose verloopt in de praktijk enige tijd, variërend van enkele dagen tot meer dan een week. Men zou dan ook verwachten dat er enige tijd zit tussen de vaccinatie of een positieve PCR enerzijds en het stellen van de diagnose myocarditis anderzijds. Bij het beoordelen van de tabellen blijkt dit inderdaad het geval te zijn voor het optreden van een myocarditis na vaccinatie. De incidence rate ratio (IRR) stijgt zoals verwacht pas na vaccinatie. De IRR is het getal dat aangeeft hoe groot de stijging van de kans is op een bepaalde diagnose ten opzichte van wat men normaal zou verwachten.

Natuurlijk kan men het moment van blootstelling aan het virus niet exact vaststellen aan de hand van een positieve uitslag op de rt-PCR, omdat deze gemiddeld 15 dagen positief blijft na een infectie. Maar het is bijzonder opvallend dat de kans dat de diagnose myocarditis, pericarditis of hartritmestoornissen in deze studie op dag 0 gesteld wordt – de dag waarop iemand positief test – het allerhoogst is. Voor de drie bovengenoemde diagnosen is de IRR op dag 0 respectievelijk 78.21, 35.04 en 69.83. In deze gevallen werd de diagnose myocarditis dus niet in de dagen na een positieve uitslag op de rt-PCR gesteld, maar op dezelfde dag. Met andere woorden: dit zijn de mensen die primair met een myocarditis opgenomen werden en bij routinematige screening op SARS-CoV-2 positief bleken te testen. Maar deze mensen werden niet routinematig gescreend op de meest voorkomende oorzaken van een virale myocarditis, het Parvo B19-virus en Coxsackie-virus. Die virale verwekkers zullen met de komst van SARS-CoV-2 echter niet verdwenen zijn. Het is dan ook waarschijnlijk dat een aanzienlijk deel van de patiënten met een myocarditis en een positieve uitslag op de rt-PCR, niet op basis van dit virus een myocarditis doormaakten maar op basis van de meer frequent voorkomende verwekkers. Met andere woorden: de kans is groot dat een significant deel van de patiënten met een myocarditis op basis van de gebruikelijke verwekkers, geclassificeerd werd als zijnde een myocarditis op basis van SARS-CoV-2. Het is onbekend hoe groot dit aandeel is, maar wel is bekend dat het grootste deel van de mensen die opgenomen worden en bij screening positief testen op SARS-CoV-2, het virus niet de oorzaak is van opname. In een grote studie onder kinderen in Groot-Brittannië bleek dat van de 61 overleden en positief geteste kinderen er slechts 17 overleden als gevolg van COVID19.⁹ Belangrijk is dat in de twee eerdergenoemde studies^1,2 geen informatie wordt gegeven over de tijdsrelatie tussen een positieve PCR en het optreden van een myocarditis.

Samengevat komt het er in de drie studies op neer dat men niet betrouwbaar kan bepalen hoeveel mensen daadwerkelijk een infectie met het SARS-CoV-2 virus hebben doorgemaakt, terwijl dit een cruciaal gegeven is om nauwkeurig te kunnen bepalen welk percentage van de mensen die een infectie doormaken met SARS-CoV-2, als gevolg hiervan een myocarditis ontwikkelt. Dit naar analogie van het berekenen van de Infection Fatality Rate, waar min of meer hetzelfde probleem speelt. In tegenstelling tot het berekenen van de IFR biedt serologisch onderzoek bij het bepalen van de incidentie van myocarditis na COVID19 geen soelaas. Juist in de eerste maand na de infectie is serologie onbruikbaar.

En zonder het prospectief, systematisch en met vaste tijdsintervallen testen door middel van de rt-PCR, zal men geen betrouwbare schatting kunnen geven van het totaal aantal mensen dat in werkelijkheid de infectie doormaakt. Verder is het aannemelijk dat in deze studies gevallen van een myocarditis op basis van de gebruikelijke virale verwekkers, geclassificeerd worden als myocarditis ten gevolge van COVID19. Beiden leiden tot een overschatting van de incidentie van een myocarditis na het doormaken van een infectie met het SARS-CoV-2 virus.

Op basis van bovenstaande argumenten is de conclusie dan ook onontkoombaar: er is geen betrouwbare schatting mogelijk van de incidentie van een myocarditis na een infectie met SARS-CoV-2, en daarmee ook niet of deze incidentie verhoogd is ten opzichte van die na vaccinatie. Maar zoals uit bovengenoemde argumenten blijkt, is de kans groot dat de incidentie van een myocarditis na een infectie met SARS-CoV-2 fors overschat wordt.

1. Barda N, Dagan N, Ben-Shlomo Y, et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. The New England Journal of Medicine. 2021;385(12):1078-1090. doi:10.1056/NEJMOA2110475
2. Singer MPH ME, Taub IB, Kaelber DC, Singer ME, Associate Professor M. Risk of Myocarditis from COVID-19 Infection in People Under Age 20: A Population-Based Analysis. doi:10.1101/2021.07.23.21260998
3. Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection. Nature Medicine 2021. Published online December 14, 2021:1-13. doi:10.1038/s41591-021-01630-0
4. Olejniczak M, Schwartz M, Webber E, Shaffer A, Perry TE. Viral Myocarditis—Incidence, Diagnosis and Management. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2020;34(6):1591-1601. doi:10.1053/J.JVCA.2019.12.052
5. Lv S, Rong J, Ren S, et al. Epidemiology and diagnosis of viral myocarditis. Hellenic journal of cardiology : HJC = Hellenike kardiologike epitheorese. 2013;54(5):382-391. Accessed December 9, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24100182/
6. Sah P, Fitzpatrick MC, Zimmer CF, et al. Asymptomatic SARS-CoV-2 infection: A systematic review and meta-analysis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2021;118(34). doi:10.1073/PNAS.2109229118/-/DCSUPPLEMENTAL
7. Sorg A, Hufnagel M, Doenhardt M, et al. Risk of Hospitalization, severe disease, and mortality due to COVID-19 and PIMS-TS in children with SARS-CoV-2 infection in Germany. medRxiv. Published online November 30, 2021:2021.11.30.21267048. doi:10.1101/2021.11.30.21267048
8. Cumulative Cases – Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. Accessed December 7, 2021. https://coronavirus.jhu.edu/data/cumulative-cases
9. Smith C, Odd D, Harwood R, et al. Deaths in children and young people in England after SARS-CoV-2 infection during the first pandemic year. Nature Medicine 2021. Published online November 11, 2021:1-8. doi:10.1038/s41591-021-01578-1