Waarom de WHO apenpokken uiteindelijk tot een wereldwijde noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid heeft uitgeroepen?

Een apenpokken “noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid van internationaal belang” is de luidste alarmbel van de organisatie. Dit is wat het kan bereiken.

Op zaterdag 23 juli verklaarde Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur-generaal van de Wereldgezondheidsorganisatie , de verspreiding van apenpokken tot een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid van internationaal belang (PHEIC), de luidste alarmbel van de organisatie die een opkomende uitbraak aangeeft.

Sinds begin mei zijn er meer dan 15.000 gevallen van apenpokken vastgesteld in meer dan 60 landen. Ziekte veroorzaakt door het apenpokkenvirus omvat meestal een paar dagen koorts en zwelling van de lymfeklieren, gevolgd door uitslag, die littekens kan achterlaten. De meeste gevallen in de huidige uitbraak zijn opgelost zonder ziekenhuisopname of de noodzaak van medicatie. Sinds 7 juli zijn er drie doden gevallen, allemaal in Afrika.

Toen de WHO eind juni voor het eerst een commissie bijeenriep om te bepalen of monkeypox een PHEIC was. Omdat het aantal gevallen wereldwijd bleef toenemen, kwam de commissie op 21 juli opnieuw bijeen – en deze keer was de uitkomst anders.

“We hebben een uitbraak die zich snel over de wereld heeft verspreid door nieuwe manieren van overdracht, waar we te weinig begrip van hebben en die voldoet aan de criteria in internationale gezondheidsregelgeving”, zei Tedros bij de aankondiging van de noodsituatie.

Tedros legde de verklaring af ondanks het noodcomité van de WHO voor apenpokken , dat niet tot een unanieme consensus kwam over het al dan niet uitroepen van een noodsituatie. “Er zijn aan alle kanten onzekerheden”, zegt Michael Ryan, uitvoerend directeur van het gezondheidsnoodprogramma van de WHO, die de redenering van Tedros uitlegt bij het besluit om een ​​PHEIC af te kondigen. “Hij ziet een kans om deze ziekte onder controle te krijgen”, zei Ryan. De commissie doet een aanbeveling, maar het is uiteindelijk de beslissing van Tedros geweest.

De laatste keer dat de WHO een internationale noodsituatie uitriep was begin 2020 , vanwege Covid-19. Hoewel de ziekte die wordt veroorzaakt door het zich momenteel verspreidende apenpokkenvirus veel minder ernstig is dan Covid-19 en zich veel minder gemakkelijk verspreidt, zijn er goede redenen voor de WHO om een ​​noodsituatie uit te roepen.

Om te beginnen, zei Ana B. Amaya, een expert in mondiaal gezondheidsbeheer aan de Pace University in New York, is deze uitbraak van apenpokken heel anders dan eerdere uitbraken van de ziekte. De overgrote meerderheid van de laatste gevallen is vastgesteld bij homo- en biseksuele mannen, en seksueel contact met meerdere seksuele partners is naar voren gekomen als een belangrijke risicofactor. Wetenschappers proberen nu te bepalen of het virus zich verspreidt via seksuele vloeistoffen zoals sperma en vaginaal vocht, naast de manieren waarvan bekend is dat het zich verspreidt: via huid-op-huidcontact en, in mindere mate, door transmissie via de luchtwegen.

Voorafgaand aan de huidige uitbraak verspreidde apenpokken zich vaak door huishoudens via nauw contact en mogelijk gedeelde items zoals keukengerei en beddengoed. In de afgelopen weken versterken geïsoleerde meldingen van infecties bij kinderen, van wie wordt gedacht dat ze een hoger risico lopen op ernstige gevolgen van een apenpokkeninfectie, de zorg dat uitbraken zich zonder inperking vaak verspreiden buiten de populaties waar ze beginnen.

Het vooruitzicht dat het virus zich zou kunnen verspreiden op manieren die nog niet eerder zijn gezien, roept de vrees op dat het ons op andere manieren zal verrassen, bijvoorbeeld door ernstige ziekten te veroorzaken als het bepaalde populaties bereikt die het nog niet heeft bereikt, zoals grote groepen immuungecompromitteerde mensen, zei Amaya. “Dat is allemaal heel zorgwekkend. En daarom is het voor ons erg belangrijk om een ​​gecoördineerde reactie te hebben die begint op het niveau van de WHO”, zei ze in een interview eind juni, vóór de eerste bijeenkomst van de WHO om het uitbrengen van een noodverklaring te bespreken.

Maar verder moedigt dit soort verklaringen landen aan om te coördineren om de verspreiding van het virus op een paar verschillende manieren te stoppen. Hier is hoe dat werkt.

Een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid is niet hetzelfde als een pandemie

Voor de duidelijkheid: de WHO heeft apenpokken niet tot een nieuwe pandemie verklaard. Er is een verschil tussen een pandemie en een PHEIC.

Een pandemie wordt zacht gedefinieerd als “een epidemie die zich over een zeer groot gebied voordoet, internationale grenzen overschrijdt en gewoonlijk een groot aantal mensen treft”, aldus A Dictionary of Epidemiology . Experts op het gebied van volksgezondheid gebruiken de term ‘pandemie’ om het wereldwijde bereik van een uitbraak te benadrukken. Ze lijken het erover eens te zijn dat iets een pandemie noemen betekent dat het een gecoördineerde internationale reactie vereist – en mogelijk dat het te groot is om te bevatten.

Aan de andere kant is een PHEIC een nauwkeuriger gedefinieerde term. Het beschrijft een situatie die niet noodzakelijk uit de hand is gelopen, maar wel de potentie heeft om dit te doen.

Volgens de International Health Regulations van de WHO kwalificeert een uitbraak als een PHEIC als 1) het ongebruikelijk of onverwacht is, 2) potentieel heeft voor internationale verspreiding en 3) een onmiddellijke internationale reactie vereist.

De WHO heeft tot nu toe slechts zes PHEIC’s verklaard , waaronder Ebola, Zika en Covid-19.

De uitbraak van apenpokken voldoet gemakkelijk aan de eerste twee criteria voor een noodsituatie: de verspreiding van het virus buiten West- en Centraal-Afrika en onder seksuele netwerken zijn beide ongebruikelijke patronen, en het virus heeft zich al internationaal verspreid, met gevallen die nu in ongeveer 60 landen voorkomen. En gezien die verspreiding, zal het indammen van apenpokken duidelijk een internationale reactie vereisen.

Waarom wachtte de WHO met het uitroepen van een noodsituatie?

Sommige deskundigen denken dat deze uitbraak gemakkelijk aan de PHEIC-criteria voldeed toen de WHO ongeveer een maand geleden voor het eerst de vraag behandelde. Waarom heeft het toen geen noodtoestand uitgeroepen?

“Het is mogelijk dat het panel heeft besloten om voorzichtig te werk te gaan om alarm te slaan”, zegt Amaya, die me vertelde dat volgens haar in juni de nooddrempel al was bereikt. Ongetwijfeld was het een gemiste kans: het eerder afkondigen van de noodsituatie had in een vroeg stadium meer inperkingsinspanningen kunnen vergemakkelijken.

Andrew Pekosz, een Johns Hopkins-viroloog die gespecialiseerd is in opkomende ziekteverwekkers, zei dat wanneer volksgezondheidsautoriteiten noodverklaringen afgeven, ze soms de ernst van de ziekte belangrijker vinden dan het aantal gevallen. Met apenpokken die zo weinig doden veroorzaakten, voelde het misschien een beetje overdreven om de uitbraak in juni tot een wereldwijde noodsituatie te verklaren, zelfs als duizenden mensen al besmet waren. Hij denkt dat dat een vergissing is.

“Hoe meer we een virus laten repliceren,” zei Pekosz, “hoe groter de kans dat deze virussen ons beter zullen infecteren”, net zoals ze hebben gedaan met Covid-19. (Hoewel het monkeypox-virus minder vatbaar is voor mutatie dan SARS-CoV-2, kan en zal het in de loop van de tijd mutaties accumuleren .) Een eerdere verklaring heeft mogelijk meer middelen ontgrendeld – inclusief vaccins – voor de lage-inkomenslanden die ze het meest nodig hebben, terwijl het wereldwijde aantal gevallen een derde zo hoog was als nu, zei hij.

Het uitroepen van een noodsituatie duidt op de ernst van een uitbraak en het voornemen van de WHO om deskundige kennis te verspreiden

In de VS mobiliseert het uitroepen van de noodtoestand fondsen om de reacties van staten op een ramp zoals een orkaan of een volksgezondheidscrisis te ondersteunen. Dat is niet het geval met WHO PHEIC-verklaringen, die de toegang tot financiering niet ontsluiten, verklaarde David Heymann , een epidemioloog aan de London School of Hygiene and Tropical Medicine die eerder de afdeling spoedeisende hulp van de WHO leidde, in een interview eind juni.

In plaats daarvan fungeren deze verklaringen als een signaal. Ze informeren gezondheidsafdelingen over de hele wereld dat het dringend is om op de uitbraak te reageren, en dit kan middelen mobiliseren om landen met minder middelen te helpen hun reactie te financieren.

In sommige gevallen kunnen verklaringen aanbevelingen voor reisbeperkingen bevatten , zoals tijdens de SARS-uitbraak in 2003 die landen in Oost-Azië grotendeels trof. Hoewel de WHO in het begin van de Covid-19-pandemie uitdrukkelijk geen reisbeperkingen heeft aanbevolen, hebben veel landen ervoor gekozen om dergelijke beperkingen onafhankelijk in te stellen, met wisselende effecten . Bij het uitroepen van de apenpokken-noodsituatie, zei Tedros, “blijft het risico van interferentie met het internationale verkeer voorlopig laag.”

Amaya zei dat het uitroepen van een uitbraak ook een signaal is dat de WHO van plan is een bron te zijn van klinische en wetenschappelijke richtlijnen die bedoeld zijn om gezondheidswerkers over de hele wereld te helpen bij het bereiken van ziektebestrijding. Die begeleiding is niet altijd perfect – de organisatie kreeg luide kritiek te verduren vanwege haar traagheid bij het erkennen dat SARS-CoV-2 wordt overgedragen door aerosoldeeltjes die uren in de lucht kunnen blijven hangen – maar het is niettemin gezaghebbend op wereldschaal.

In het ideale geval is die inspanning gebaseerd op de diepgaande kennis over apenpokken die aanwezig is in de landen die al tientallen jaren met het virus kampen, zei ze. “Het is een endemische ziekte in verschillende Afrikaanse landen, en daarom moeten we leren van onze partners in die Afrikaanse landen”, zei Amaya.

De noodsituatie zou landen ertoe moeten brengen vaccins te delen. Maar het is niet gegarandeerd.

Vaccinatie speelt een sleutelrol bij het beheersen van de overdracht van apenpokken tijdens een uitbraak, en cruciaal: deze vaccins bestaan ​​al.

De Covid-19-pandemie heeft de wereld enkele pijnlijke lessen geleerd over het belang van wereldwijde coördinatie om een ​​snelle en rechtvaardige distributie van vaccins te garanderen. De PHEIC-alarmbel zal hopelijk tot actie aansporen, zodat dezelfde fouten niet worden herhaald.

Een belangrijke reden waarom wereldwijde gezondheidsexperts bezorgd zijn over de tijdigheid van een WHO-noodverklaring voor apenpokken, is het potentieel van de verklaring om vaccins snel bij de meest kwetsbare groepen te krijgen.

Vaccins bestaan ​​om apenpokken te voorkomen, en hoewel veel landen een hoeveelheid van deze vaccins bij de hand hebben als onderdeel van hun nationale voorraden, is de vraag in de VS het aanbod aanzienlijk overtroffen en is het wereldwijde aanbod van vaccins relatief klein .

Landen zijn druk bezig om meer vaccins te bestellen, en hoewel de producent van het meest populaire apenpokkenvaccin niet heeft bekendgemaakt welke landen bestellingen hebben geplaatst, zijn de landen die vaccinaankopen hebben aangekondigd over het algemeen hogere inkomens, zoals Duitsland, Groot-Brittannië en Canada.

Dat voorspelt een patroon van vaccinongelijkheid dat zich tot tragische gevolgen ontvouwde tijdens de uitrol van het Covid-19-vaccin, waarbij armere landen worstelen om vaccins te verwerven en afgesneden zijn van inspanningen voor de productie van vaccins. In zijn aankondiging van het plan van het noodcomité van de WHO om in juni bijeen te komen, zei Hans Kluge, directeur van de WHO Europa, dat het volgen van een meer rechtvaardige blauwdruk voor de distributie van vaccins tegen apenpokken een belangrijke stap zou zijn bij het beheersen van de uitbraak.

“Een ‘ik eerst’-benadering kan op den duur schadelijke gevolgen hebben als we niet echt samenwerken en vooruitdenken”, aldus Kluge. “Ik smeek regeringen om apenpokken aan te pakken zonder de fouten van de pandemie te herhalen – en billijkheid centraal te houden bij alles wat we doen.”

Wanneer de WHO een noodsituatie afkondigt, doet zij ook aanbevelingen aan de getroffen landen, die vaak betrekking hebben op vaccinatiestrategieën. Dit spoort landen aan om vaccinstrategieën te coördineren om het vaccinaanbod in minder welvarende landen te vergroten. Het kan donoren ook aansporen om vaccinatie-inspanningen te financieren die prioriteit geven aan gelijke toegang tot vaccins. De aanbevelingen van de WHO in het licht van een noodsituatie zijn uiteindelijk slechts aanbevelingen.

“Er is geen manier om dat wereldwijd af te dwingen,” zei Heymann.

De ACT Accelerator , een samenwerking om geld in te zamelen voor het distribueren van Covid-19-tests, therapieën en vaccins naar landen met weinig middelen, was een poging tot een billijke oplossing in de pandemie. In de ogen van velen is dat echter niet gelukt . Experts op het gebied van volksgezondheid hopen dat eerdere maatregelen tegen apenpokken enkele van de valkuilen van de ACT Accelerator kunnen vermijden.

In haar aankondiging vandaag zeiden vertegenwoordigers van de WHO dat ze landen met grote vaccinvoorraden aanmoedigden om vaccins te delen en te doneren aan andere landen die momenteel geen toegang hebben tot vaccins.

Landen hebben te maken met strengere eisen voor het vinden en rapporteren van gevallen, waardoor de verspreiding van ziekten gemakkelijker te volgen is

Hoewel veel landen al gevallen melden, zou een noodverklaring de meldingsplicht van landen versterken en formaliseren. “Landen zouden al moeten rapporteren, maar dit betekent een veel rigoureuzere reactie en meer toezicht”, zei Amaya.

Meer toezicht betekent dat nieuwe aantallen gevallen sneller worden opgespoord, waardoor volksgezondheidsinstanties eerder kunnen ingrijpen om de overdrachtsketens te controleren.

De WHO heeft kritiek gekregen omdat ze in het verleden zowel te traag als te snel was om noodsituaties op het gebied van de volksgezondheid aan te kondigen, en omdat ze bij het maken van deze beoordelingen de voorkeur gaf aan politieke boven technische criteria. Voorafgaand aan de noodverklaring spraken wereldwijde gezondheidsexperts de hoop uit dat de WHO deze keer hun timing precies goed zou krijgen.

Lawrence Gostin, die een artikel uit 2020 schreef waarin hij de organisatie opriep haar proces voor het identificeren en aankondigen van dergelijke bedreigingen te hervormen, tweette op 21 juni dat het tijd was voor de WHO om apenpokken tot een noodsituatie te verklaren. “Het is veel beter om nu snel en resoluut te handelen in plaats van te wachten tot apenpokken niet langer beheersbaar is”, schreef hij.

Op donderdag 21 juli, precies een maand later, twitterde hij : “Het raam voor insluiting gaat snel dicht en is misschien al gesloten.”

Vandaag zei Ryan, de directeur van het WHO-programma voor noodsituaties op gezondheidsgebied, dat hij hoopte dat de wereldwijde coördinatie die zou volgen op de verklaring zou voorkomen dat apenpokken endemisch wordt, en ook zou voorkomen dat het zich verspreidt buiten de gemeenschap van homo- en biseksuele mannen die momenteel de enorme meerderheid van de gevallen.

“We willen niet dat deze versie van de ziekte zichzelf opdook samen met andere ziekten die zich hebben gevestigd,” zei hij. Immuungecompromitteerde mensen, inclusief mensen met een onbehandelde of gevorderde hiv-ziekte en mensen die chemotherapie gebruiken, lopen een verhoogd risico op ernstige gevolgen of overlijden als gevolg van een apenpokkeninfectie.

De WHO heeft aangegeven te willen handelen. Of dat voldoende zal zijn om deze uitbraak in te dammen voordat deze zich uitbreidt naar nieuwe, steeds kwetsbaardere bevolkingsgroepen, zullen we voorlopig niet weten.