Coronatoegangsbewijs en de leugen van Hugo de Jonge

De redenen voor de invoering van het coronatoegangsbewijs zoals het door dit demissionair kabinet wordt verwoord is als volgt:¹

Het coronatoegangsbewijs wordt juist nu ingezet op die locaties waar het door het loslaten van de verplichte 1,5 meter afstand drukker wordt. Op deze manier wordt het risico van besmetting zo laag mogelijk gehouden en kan iedereen zo veilig mogelijk samen komen. Daarnaast draagt het gebruik van het coronatoegangsbewijs bij aan het openen én open houden van de meeste locaties op maximale capaciteit.

Feitelijk is de onderbouwing van de invoering van het coronatoegangsbewijs gebaseerd op de stelling dat daarmee het risico op besmetting met het SARS-CoV-2-virus zo laag mogelijk kan worden gehouden. De vraag is in hoeverre deze stelling (nog) houdbaar is. Al voor het OMT-overleg van 8 oktober 2021² waren er sterke aanwijzingen dat de bescherming van vaccinatie tegen besmetting – en daarmee het remmen van de verdere verspreiding van het virus – snel afnam en onvoldoende zou zijn om de transmissie in belangrijke mate te vertragen.

Allereerst is het belangrijk om zich te realiseren dat vrijwel alle studies naar het optreden van een besmetting na vaccinatie gebaseerd zijn op een positieve uitslag van de rt-PCR. Er valt veel te zeggen over de vraag in hoeverre de rt-PCR wel de juiste methode is om dit vast te stellen.³ De tekortkomingen van deze test voor het screenen op het aantal besmettingen – buiten de klinische context van een ziekenhuis – gelden echter zeer waarschijnlijk zowel voor gevaccineerden als ongevaccineerden. Bovendien is er op dit moment geen betere methode voorhanden om het aantal besmettingen vast te stellen. Daarom is de aanname dat het aantal positieve uitslagen op de rt-PCR een maat is voor het aantal besmettingen.

Op 20 mei 2021 boog de Gezondheidsraad zich over de vraag in hoeverre vaccinatie beschermt tegen een besmetting met het SARS-CoV-2-virus.⁴ De bescherming werd, één tot twee maanden na vaccinatie, op dat moment ingeschat als 30-60%, waarbij op dat moment de alfavariant de dominante variant was. De conclusie van de gezondheidsraad was dat ‘het aantal studies beperkt is, en het bewijs meestal indirect’. Verder stelde zij dat ‘er meer onderzoek nodig is om te bepalen in welke mate en onder welke omstandigheden vaccinatie virusoverdracht kan tegengaan en welke factoren hierop van invloed zijn’.

De publicaties waarop de Gezondheidsraad zich destijds baseerde waren qua methodiek van zeer matige kwaliteit, waarbij de uitkomst vrijwel zeker vertekend werd door de vele verstorende factoren (confounders). Nadien heeft de Gezondheidsraad zich niet opnieuw met de vraag bezig gehouden in hoeverre vaccinatie beschermt tegen besmetting, terwijl de epidemiologische situatie in de tussentijd sterk veranderd is, onder andere door de opkomst van de Delta-variant. Daarenboven verschenen er recent meerdere grote en goed opgezette studies die wèl een betrouwbaar antwoord geven op de vraag in hoeverre vaccinatie tegen het SARS-CoV-2-virus beschermt tegen besmetting.

Op 30 juli 2021 werd op de website van de Centers for Disease Control (CDC) onder de sectie Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) een studie gepubliceerd met als titel: Outbreak of SARS-CoV-2 Infections, Including COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections, Associated with Large Public Gatherings — Barnstable County, Massachusetts, July 2021. In deze studie wordt een uitbraak van besmettingen beschreven na meerdere grote evenementen in Barnstable County: 469 mensen raakten besmet, waarvan 75% volledig gevaccineerd was. De viral load – het aantal virusdeeltjes dat mensen na besmetting bij zich dragen – verschilde niet tussen gevaccineerden en ongevaccineerden. Hoewel deze studie belangrijke informatie geeft, komt deze niet terug in het advies van het Outbreak Management Team (OMT) van 11 augustus 2021 volgend op de bijeenkomsten van het OMT op 6 en 9 augustus 2021.⁵ De resultaten en de conclusies van deze studie zijn ook niet terug te vinden in het advies van het OMT van 6 september 2021.⁶ Net zomin als de uitkomsten van de studie terug te vinden zijn in het advies van het OMT van 13 september 2021.⁷ En ook in het advies van het OMT van 11 oktober 2021 wordt met geen woord gerept over de bevindingen in deze studie.⁸

Op 28 september 2021 verscheen er een studie als pre-print met als titel: No Significant Difference in Viral Load Between Vaccinated and Unvaccinated, Asymptomatic and Symptomatic Groups Infected with SARS-CoV-2 Delta Variant.⁹ In deze studie werd onderzocht in hoeverre de hoeveelheid virusdeeltjes die mensen bij zich droegen na een positieve uitslag op de rt-PCR verschilde tussen gevaccineerde en ongevaccineerde mensen. De studie werd uitgevoerd in twee verschillende bevolkingsgroepen in Californië. In totaal 869 samples werden onderzocht: de uitkomst was dat de viral load bij ongevaccineerde en gevaccineerde mensen even hoog was. Met andere woorden: gevaccineerden en ongevaccineerden bleken in gelijke mate in staat te zijn om andere mensen te besmetten. Hoewel ook deze studie van groot belang is, blijft ook deze studie onbesproken binnen het OMT: in het advies van 8 oktober 2021 worden de resultaten van deze studie niet genoemd.

Op 4 oktober 2021 werd een studie in de Lancet gepubliceerd – het op een na hoogst aangeschreven algemeen medische tijdschrift – met als titel: “Effectiveness of mRNA BNT162b2 COVID-19 vaccine up to 6 months in a large integrated health system in the USA: a retrospective cohort study.”  De studie werd door Pfizer-BioNTech zelf opgezet, uitgevoerd, geanalyseerd en gepubliceerd. Het gaat om een grote retrospectieve studie onder bijna drie-en-een-half miljoen Israëli. De conclusie van deze studie is dat het vaccin van Pfizer na zes maanden nog steeds goed beschermt tegen (ernstige) ziekte en overlijden, maar dat de effectiviteit tegen besmetting met het SARS-CoV-2 virus in deze periode fors afneemt. Na vijf maanden bleek de bescherming tegen besmetting – door alle varianten – gedaald te zijn naar 53%, en voor de groep ouder dan 65 jaar zelfs tot 43%. De bescherming tegen besmetting met de delta-variant daalde nog sneller en was na vier maanden nog slechts 53%, waar deze voor de andere varianten na vier maanden nog 67% was (zie fig. 1). Hoewel de volledige referentie ontbreekt, wordt deze studie wel zijdelings genoemd in het OMT advies van 8 oktober onder het kopje ‘Reproductiegetal, relatieve besmettelijkheid varianten’. Echter, opvallend genoeg wordt in het advies wel genoemd dat uit deze studie blijkt dat vaccinatie nog steeds goed beschermt tegen ernstige ziekte en overlijden, maar over de snel afnemende bescherming tegen besmetting wordt met geen woord besproken.

Figuur 1.

Op 6 oktober 2021 werd de tot nu toe best uitgevoerde en meest overtuigende studie gepubliceerd in de New England Journal of Medicine (NEJM) – ’s werelds hoogst aangeschreven algemene medisch tijdschrift – met de titel: “Waning of BNT162b2 vaccine protection against SARS-CoV-2 infection in Qatar”.¹⁰ Deze studie werd al op 25 augustus 2021 gepubliceerd als pre-print. Het is een studie onder bijna een miljoen inwoners van Quatar. Dit is van belang omdat Quatar een relatief jonge populatie heeft en vaccinatie bij jongeren over het algemeen effectiever is dan bij ouderen. Desondanks bleek de bescherming tegen besmetting – tegen alle varianten – na 6 maanden gedaald te zijn tot 17%. Na zeven maanden bleek er geen effect meer te zijn van vaccinatie op de kans van besmetting (Zie fig. 2). De bescherming tegen besmetting met de Delta-variant – nu de dominante variant – bleek nog sneller te dalen en na vijf maanden al niet meer belangrijk te verschillen tussen gevaccineerden en ongevaccineerden. Vermoedelijk wordt ook dit onderzoek aangehaald in het OMT advies van 8 oktober, maar een referentie ontbreekt en ook in dit advies wordt met geen woord gesproken over de afname van bescherming tegen besmetting.

Figuur 2.

Dan werd zeer recent een artikel als preprint geplaatst op de website van de Lancet met de langste follow-up na vaccinatie tot nu toe met als itle: “Effectiveness of Covid-19 Vaccination Against Risk of Symptomatic Infection, Hospitalization, and Death Up to 9 Months: A Swedish Total-Population Cohort Study”.¹¹ Het gaat om een onderzoek naar de effectiviteit van vaccinatie onder in eerste instantie bijna 1.7 miljoen mensen, en ter bevestiging van de resultaten in tweede instantie onder bijna 3.4 miljoen mensen. In het laatste deel van het onderzoek werden de inclusiecriteria voor deelname ruimer gesteld. In tegenstelling tot de vorige studies gaat het in deze studie alleen om mensen die na besmetting klachten en symptomen ontwikkelden, en niet om mensen met een asymptomatische besmetting.

De belangrijkste conclusie is dat na vaccinatie er na een aanvankelijke hoge effectiviteit tegen een symptomatische besmetting – tegen alle varianten – een geleidelijke daling optreedt en na zeven maanden de bescherming van vaccinatie tegen besmetting volledig verdwenen is (zie fig. 3). De afname in effectiviteit verliep het snelst bij het vaccin van AstraZeneca en was bij dit vaccin al na vier maanden verdwenen. Voor het vaccin van Pfizer-BioNTech verliep de afname langzamer, maar ook bij dit vaccin was de effectiviteit op besmetting na zeven maanden gedaald tot nul, waarbij het vaccin van Moderna na zes maanden nog voor 59% beschermde. Voor het laatste vaccin is er geen langere follow-up beschikbaar omdat dit vaccin pas later beschikbaar kwam.

Figuur 3.

Daarnaast zijn er meerdere studies waaruit blijkt dat vaccinatie niet beschermt tegen besmetting, vooral niet bij oudere mensen, mensen met onderliggende aandoeningen en mensen met een verzwakt immuunsysteem, zelfs niet bij maximaal gebruik van persoonlijke beschermingsmaterialen. Een studie beschrijft een uitbraak in een Israëlisch ziekenhuis.¹² Een volledig gevaccineerde zeventiger blijkt na opname besmet te zijn met het SARS-CoV-2-virus en binnen acht dagen ontstaat een cluster van besmettingen waarbij in totaal 42 mensen besmet worden, waaronder 16 zorgmedewerkers en 23 patiënten. Van de laatste groep worden 14 mensen ernstig of zeer ernstig ziek. Van deze mensen worden er 8 ingeschaald als ernstig ziek, 6 mensen komen in kritieke toestand op de IC terecht, en van deze laatste 6 overlijden 5 mensen. Deze 14 patiënten waren allemaal volledig gevaccineerd. Twee patiënten waren niet gevaccineerd, maar zij ontwikkelden slechts milde symptomen. Ook in voornoemde studie uit Zweden bleek overigens dat de bescherming van vaccinatie tegen ernstige ziekte bij kwetsbare mensen en ouderen na zeven maanden verdwenen was.

En dat is nog niet alles: uit meerdere studies blijkt dat volledig gevaccineerde mensen zeer grote hoeveelheden virusdeeltjes bij zich kunnen dragen in de neus- en keelholte, ondanks dat zij een krachtige immuunrespons op vaccinatie laten zien en zeer hoge titers neutraliserende antilichamen ontwikkelen. Neutraliserende antilichamen zijn antilichamen die het virus onschadelijk maken. Dan blijkt ook nog eens dat een deel van deze mensen geen klachten of symptomen ontwikkelen bij het optreden van een besmetting. In een studie bleek dat 28% van de mensen met een besmetting na vaccinatie geen klachten of symptomen ontwikkelde tegenover 9% van mensen die de infectie zelf doormaakten.¹³ Daarmee verdwijnt de signaalfunctie van ziekte bij deze mensen, en kunnen zij met een groen vinkje in de corona-app ongehinderd anderen besmetten en het virus verder verspreiden.

Bovengenoemde artikelen belichten vanuit verschillende invalshoeken de vraag of, en in hoeverre vaccinatie na verloop van tijd nog bescherming biedt tegen besmetting met het SARS-CoV-2-virus. Zonder uitzondering is de uitkomst van bovenstaande studies een en dezelfde: na zes maanden is de bescherming tegen besmetting bijna of helemaal verdwenen. Daarbij zijn gevaccineerden even besmettelijk als niet-gevaccineerden en dragen zij evenveel virusdeeltjes bij zich, en zijn daarom even goed in staat om anderen te besmetten. Per saldo betekent dit dat iedereen die bij benadering voor 1 mei 2021 gevaccineerd is en nu een groen vinkje in de corona-app heeft, geen bescherming meer heeft tegen besmetting en het virus even goed kan verspreiden als ongevaccineerden. En van de gevaccineerde mensen die na vaccinatie alsnog besmet raken is een groter deel asymptomatisch, in vergelijking met ongevaccineerde mensen die de infectie zelf doormaken.

Zelfs in de dagelijkse praktijk is de conclusie onontkoombaar dat vaccinatie geen effect heeft op het aantal besmettingen. Ondanks een vaccinatiegraad van de bevolking boven de 80%, zagen Israël¹⁴, Malta¹⁵ en IJsland¹⁶ het aantal besmettingen exponentieel oplopen. Zelfs een zeer hoge vaccinatiegraad blijkt niet voldoende om nieuwe besmettingen te voorkomen. Integendeel: het district Waterford in Ierland heeft bij een vaccinatiegraad van 99.3% een van de hoogste aantallen van nieuwe besmettingen in Ierland.¹⁷ En wederom bevestigt wetenschappelijk onderzoek dit: in een studie naar het verband tussen de vaccinatiegraad en het aantal besmettingen kon geen enkele correlatie worden aangetoond.¹⁸

Bijzonder is de constatering van het OMT zelf dat men de effectiviteit van vaccinatie in Nederland feitelijk niet goed kan bepalen. In het OMT-advies van 11 oktober staat namelijk het volgende te lezen:

“Terzijde, maar het monitoren van de vaccineffectiviteit in Nederland wordt belemmerd omdat het OMT/RIVM geen volledig overzicht heeft aangezien het landelijke vaccinatieregister CIMS niet de vaccinatiestatus van alle gevaccineerde personen bevat (vanwege informed consent), en zorgverleners niet het BSN- nummer aan het RIVM mogen verstrekken voor deze en andere wettelijke taken, waardoor (mede) verschillende relevante databestanden niet eenvoudig gekoppeld kunnen worden door het RIVM. Het OMT constateert dat dit het vroegtijdig signaleren van veranderingen in de vaccineffectiviteit belemmert.”

Ondanks deze constatering van het OMT zelf, heeft zij blijkbaar geen bezwaar tegen het gebruik van deze onbetrouwbare en onvolledige data over het risico van besmetting na vaccinatie, als basis voor een advies aan de overheid over de te nemen maatregelen. Ook ziet het OMT hierin blijkbaar geen beletsel in het stelselmatig negeren van het wetenschappelijk bewijs zoals dit naar voren komt uit kwalitatief goed onderzoek, gepubliceerd in toonaangevende wetenschappelijke tijdschriften.

Zoals de minister van VWS Hugo de Jonge zelf toe heeft moeten geven, gaat het ook niet primair om het maximaal beperken van het aantal nieuwe besmettingen. Op een vraag van een journalist tijdens de persconferentie van 13 augustus 2021 of gevaccineerden dan ook niet getest zouden moeten worden, dit naar aanleiding van de eerste publicaties die lieten zien dat gevaccineerden even goed in staat zijn om het SARS-CoV-2 virus verder te verspreiden, was het antwoord van Hugo de Jonge “dat dit er voor zou zorgen dat het “veel minder aantrekkelijk zou maken om je te laten vaccineren, want als je toch nog tot Sint-Jutmis moet laten testen voordat je ergens naar binnen mag, waarom zou je je dan laten vaccineren?”

 Hiermee laat Hugo de Jonge zien wat het eigenlijke doel van het coronatoegangsbewijs is: het verhogen van de vaccinatiegraad, met als doel hiermee de druk op de ziekenhuis- en IC-bedden te verlagen. Dat lijkt op het eerste gezicht redelijk, maar een nadere beschouwing laat zien dat dit niet of nauwelijks effect zal hebben. Dit omdat de vaccinatiegraad onder de bevolking hoger is naarmate de leeftijd stijgt. De vaccinatiegraad loopt op van 86% op 50-jarige leeftijd naar 93% op 70-jarige leeftijd (zie fig. 4). Desondanks zijn het de juist mensen uit deze leeftijdscategorieën die het overgrote deel van de ziekenhuis- (fig. 5) en de IC-opnames (fig. 6) voor hun rekening nemen. De jongeren zijn niet of nauwelijks vertegenwoordigd in de ziekenhuis- en IC-opnames en hen dwingen zich te laten vaccineren zal dan ook een te verwaarlozen effect hebben op het verminderen van de druk op de ziekenhuis- en IC-bedden. En dat terwijl juist de ongevaccineerde jongeren het hardst geraakt worden door het coronatoegangsbewijs.

Figuur 4.

Figuur 5.

Figuur 6.

De laatste misleidende uitspraak van Hugo de Jonge is dat er op dit moment sprake zou zijn van een ‘pandemie der ongevaccineerden’. Hoewel het aantal ziekenhuis- en IC-opnames nu veel lager zijn, in vergelijking met het voorjaar van 2021 en de periode van september 2021 tot 1 juni 2021, loopt ook het percentage opnames van volledig gevaccineerde mensen snel op. Uit de voorlopige resultaten van de COSIE-studie in het CWZ blijkt dat het aandeel volledig gevaccineerde mensen opliep van 32% in augustus naar 63% in oktober 2021 (fig. 7). De verwachting is dat dit percentage snel verder zal stijgen.

Figuur 7.

Dit in overeenstemming met de voornoemde Zweedse studie¹¹, die liet zien dat na zes tot zeven maanden de bescherming van vaccinatie tegen ernstige ziekte en overlijden voor kwetsbare personen en ouderen van 80 jaar en ouder volledig verdwenen was. De verwachting is dan ook dat de ‘pandemie der ongevaccineerden’ razendsnel om zal slaan naar een ‘pandemie van ouderen en kwetsbare mensen’. Deze mensen zullen onverminderd een beroep op de zorg blijven doen, en het is nog maar de vraag of een derde vaccinatie dit op de langere termijn zal voorkomen.

Daarmee is de conclusie onontkoombaar: het coronatoegangsbewijs heeft geen bestaansrecht. Vanuit medisch-wetenschappelijk oogpunt is er geen enkele winst te verwachten in het beperken van het aantal besmettingen. Dat was al duidelijk voordat deze ingevoerd werd en het bewijs voor deze stelling is sindsdien alleen maar sterker geworden. Het coronatoegangsbewijs had er nooit mogen komen, en moet zo snel mogelijk weer verdwijnen.

Naschrift:

Tijdens het coronadebat van woensdag 3 november werden de cijfers bekend van de ziekenhuis- en IC-bezetting door gevaccineerden en ongevaccineerden.

Ook hier is dezelfde trend zichtbaar zoals die uit bovengenoemde studies naar voren komt: op de ziekenhuisafdelingen nam het aantal volledig gevaccineerden toe van 17 naar 44% en op de IC-afdelingen van 12 tot 30%. Natuurlijk lopen deze cijfers nog achter op de vaccinatiegraad, maar de stijging is onmiskenbaar.

De vaccinatiecampagne tegen COVID19 is in januari 2021 gestart. We zijn nu tien maanden verder. Uit voorgaande kan men afleiden dat mensen die vòòr juni van dit jaar gevaccineerd werden, niet of nauwelijks meer beschermd zijn tegen besmetting, en zeer waarschijnlijk over maximaal enkele maanden ook niet meer tegen ernstige ziekte en overlijden.

Men moet zich daarbij bedenken dat de allereerste vaccinaties werden gezet bij de aller-oudsten en verreweg de meest kwetsbaren. Deze mensen worden niet opgenomen op de IC omdat behandeling zinloos zou zijn en ze een opname sowieso niet zouden overleven. Regelmatig worden ze ook niet meer opgenomen in het ziekenhuis omdat ze in de thuissituatie of in het verpleeghuis palliatief behandeld worden. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het gegeven dat het aandeel gevaccineerden op de IC nog achterblijft bij het aantal opnames op de afdeling.

Deze stokoude, fragiele en zeer kwetsbare mensen overlijden ook nu in onverminderde mate in vergelijking met voor de coronacrisis, maar sinds ze van de overheid toestemming voor overlijden hebben gekregen in de vorm van vaccinatie, zijn zij voor de op sensatie beluste media niet meer interessant.

Nu neemt de bescherming van vaccinatie tegen ernstige ziekte en overlijden  ook af voor de iets vitalere en iets minder oude mensen, waarbij nog wel overwogen wordt om ze op te nemen op de IC, en die sowieso nog opgenomen worden in het ziekenhuis. Als deze hypothese juist is, zullen de verhoudingen tussen gevaccineerden en ongevaccineerden steeds sterker de vaccinatiegraad benaderen, en is de onvermijdelijke conclusie dat vaccinatie de ziekenhuizen inderdaad (tijdelijk) ontlast heeft, door deze belasting door te schuiven naar de toekomst. En in die toekomst zijn we nu: met (veel) minder operationele bedden op de IC dan ten tijde van de beginfase van de coronacrisis, omdat Rutte c.s. – met als belangrijkste pion Hugo de Jonge – omgingen met verpleegkundigen zoals met mondkapjes. Gewoon weggooien zodra je denkt dat je ze niet meer kunt gebruiken. En eenmaal weggegooid, kunnen ze niet meer uit de maatschappelijke neoliberale vuilnisbak worden gehaald.

Een aspect is in ieder geval duidelijk geworden: Mark Rutte heeft zijn evenknie gevonden. The pupil outshines the master. Hugo de Jonge werd geïnspireerd tot het overtreffen van Mark Rutte’s grootste talent: het glashard liegen totdat de werkelijkheid hem pootje licht, om vervolgens een acute amnesie te ontwikkelen.

Er is geen sprake van de ‘pandemie der ongevaccineerden’ meer, maar in de verte klinkt het onheilspellende gerommel van de ‘pandemie der gevaccineerden’.

Hoe zal het geheugen van Hugo de Jonge zich houden in de komende maanden?

Waarschijnlijk zal hij het de rug toekeren, zoals hij dat ook doet bij zijn collega’ politici die hem onwelgevallig zijn. Zoals dat hoort in een dictatuur.

1. Nederland verder open met coronatoegangsbewijs | Nieuwsbericht | Rijksoverheid.nl. Accessed October 29, 2021. https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2021/09/14/nederland-verder-open-met-coronatoegangsbewijs
2. 127e advies Outbreak Management Team | Brief | Rijksoverheid.nl. Accessed October 29, 2021. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2021/10/11/advies-nav-het-127e-omt
3. M D, M TT, E P, et al. Should RT-PCR be considered a gold standard in the diagnosis of COVID-19? Journal of medical virology. 2020;92(11):2312-2313. doi:10.1002/JMV.25996
4. De Gezondheidsraad en COVID-19 | Over ons | Gezondheidsraad. Accessed October 29, 2021. https://www.gezondheidsraad.nl/over-ons/de-gezondheidsraad-en-covid-19
5. OMT 123 & 124 | 6 & 9 augustus 2021 | RIVM. Accessed October 29, 2021. https://www.rivm.nl/omt123-124
6. OMT 125 | 3 september 2021 | RIVM. Accessed October 29, 2021. https://www.rivm.nl/omt125
7. OMT 126 | 10 september 2021 | RIVM. Accessed October 29, 2021. https://www.rivm.nl/omt126
8. OMT 127 | 8 oktober 2021 | RIVM. Accessed October 29, 2021. https://www.rivm.nl/omt127
9. Acharya CB, Schrom J, Mitchell AM, et al. No Significant Difference in Viral Load Between Vaccinated and Unvaccinated, Asymptomatic and Symptomatic Groups Infected with SARS-CoV-2 Delta Variant. medRxiv. Published online September 29, 2021:2021.09.28.21264262. doi:10.1101/2021.09.28.21264262
10. Chemaitelly H, Tang P, Hasan MR, et al. Waning of BNT162b2 Vaccine Protection against SARS-CoV-2 Infection in Qatar. https://doi.org/101056/NEJMoa2114114. Published online October 6, 2021. doi:10.1056/NEJMOA2114114
11. Nordström P, Ballin M, Nordström A. Effectiveness of Covid-19 Vaccination Against Risk of Symptomatic Infection, Hospitalization, and Death Up to 9 Months: A Swedish Total-Population Cohort Study. SSRN Electronic Journal±!QOP90-=]. Published online 2021. doi:10.2139/SSRN.3949410
12. Shitrit P, Zuckerman NS, Mor O, Gottesman BS, Chowers M. Nosocomial outbreak caused by the SARS-CoV-2 Delta variant in a highly vaccinated population, Israel, July 2021. Eurosurveillance. 2021;26(39):2100822. doi:10.2807/1560-7917.ES.2021.26.39.2100822
13. Chia PY, Ong SWX, Chiew CJ, et al. Virological and serological kinetics of SARS-CoV-2 Delta variant vaccine-breakthrough infections: a multi-center cohort study. medRxiv. Published online July 31, 2021:2021.07.28.21261295. doi:10.1101/2021.07.28.21261295
14. Israel, Once the Model for Beating Covid, Faces New Surge of Infections – The New York Times. Accessed October 31, 2021. https://www.nytimes.com/2021/08/18/world/middleeast/israel-virus-infections-booster.html
15. Malta undermines new EU COVID passport scheme by only allowing fully vaccinated visitors | Fortune. Accessed October 31, 2021. https://fortune.com/2021/07/12/malta-highest-vaccination-rate-unvaccinated-enter/
16. Iceland has been a vaccination success. Why is it seeing a coronavirus surge? – The Washington Post. Accessed November 3, 2021. https://www.washingtonpost.com/world/europe/iceland-covid-surge-vaccines/2021/08/14/bdd88d04-fabd-11eb-911c-524bc8b68f17_story.html
17. Waterford city district has State’s highest rate of Covid-19 infections. Accessed October 31, 2021. https://www.irishtimes.com/news/health/waterford-city-district-has-state-s-highest-rate-of-covid-19-infections-1.4707344
18. Subramanian S v., Kumar A. Increases in COVID-19 are unrelated to levels of vaccination across 68 countries and 2947 counties in the United States. European Journal of Epidemiology. Published online September 30, 2021:1. doi:10.1007/S10654-021-00808-7