Maskers: voor en nadat ze politiek werden

Ik zal meteen toegeven dat ik geen maskerexpert ben. Ik heb geen onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM). In plaats daarvan ligt mijn expertise in diermodellen van immuniteit en infectieziekten. Maar ik had wel een mening over hoe maskers zouden worden gebruikt in een pandemie vóór COVID-19, en die mening werd gevormd tijdens mijn werk in de nabijheid van PBM-experts bij de Centers for Disease Control and Prevention, National Institute of Occupational Safety and Health (CDC-NIOSH). En toen tijdens de pandemie het beleid met betrekking tot het gebruik van maskers voor het publiek een scherpe wending nam van wat ik me had voorgesteld, werd ik erg nieuwsgierig naar waarom dat gebeurde. Heb ik iets gemist? Heb ik me helemaal verkeerd herinnerd wat mij was verteld?

Dus begon ik heel nauwkeurig te volgen wat wetenschappers en leiders zeiden en schreven over het gebruik van maskers, en hoe dat was veranderd voor en na de drang naar universele maskering. Gelukkig leven we in een tijd waarin informatie moeilijk volledig te wissen is. Dus de plaat is er nog (meestal) voor degenen die goed en zorgvuldig kijken.

Gebaseerd op wat ik in maart 2020 wist, waren maskers effectiever in het blokkeren van grote (> 5 um) ademhalingsdruppeldeeltjes, het soort dat vaker wordt uitgestoten door symptomatische personen die hoesten of niezen. Daarentegen zijn kleinere aerosoldeeltjes (<5um) moeilijker te blokkeren met stoffen of chirurgische maskers vanwege slechte filtratie en lekkage naar buiten. Dit wordt bemoeilijkt door het feit dat er grote verschillen zijn gerapporteerd met de werkzaamheid van maskers in deeltjesblokkering/filtratie in gecontroleerde laboratoriumstudies. Maar de algemene consensus was dat maskers geen belangrijk hulpmiddel zouden zijn voor mitigatie tijdens een pandemie van het ademhalingsvirus.

Voordat dingen politiek werden  ( BP ).

Wat zeiden experts in het BP-tijdperk? Hier zijn enkele voorbeelden:

“De maskers die door miljoenen werden gedragen, waren nutteloos zoals ontworpen en konden griep niet voorkomen.” –John Barry,  De grote griep , 2004.

“Het gebruik van stoffen kan een drager slechts minimale niveaus van ademhalingsbescherming bieden tegen submicron-aerosoldeeltjes ter grootte van een virus (bijv. druppelkernen). Dit komt deels omdat textielmaterialen slechts een marginale filtratieprestatie vertonen tegen deeltjes van virusgrootte wanneer ze langs de randen worden verzegeld. Lekkage van de gelaatsafdichting zal de ademhalingsbescherming die wordt geboden door stoffen, verder verminderen.” – Rengasamy et al. 2010. Ann Occup Hyg Okt: 45 (7): 789-98.

“Concluderend suggereren onze bevindingen dat huishoudelijke contacten van personen met symptomatische virusinfectie het risico lopen op infectie door meerdere modi, en dat aërosoloverdracht belangrijk is. Dit wijst op de noodzaak van nader onderzoek naar persoonlijke preventieve maatregelen ter bestrijding van griep; hoewel onze waarnemingen suggereren dat handhygiëne en chirurgische gezichtsmaskers in deze omgevingen mogelijk geen hoge mate van bescherming bieden tegen de overdracht van het influenzavirus.” – Cowling et al.  2013.  Nat. gemeenschappelijk . 4:1935. (Gerandomiseerde gecontroleerde proefanalyse).

“We weten dat het dragen van een masker buiten zorginstellingen weinig of geen bescherming biedt tegen infectie… In veel gevallen is het verlangen naar wijdverbreide maskers een reflexieve reactie op angst over de pandemie.” – Klompas et al.  2020.  NEJM . 382;21.

“We hebben geen bewijs gevonden dat gezichtsmaskers van het chirurgische type effectief zijn in het verminderen van door laboratoriumbevestigde grieptransmissie, hetzij wanneer ze worden gedragen door geïnfecteerde personen (broncontrole) of door personen in de algemene gemeenschap om hun gevoeligheid te verminderen.” –  Xiao et al, 2020 . Emerg Infect Dis . 26(5):967-975. (Meta-analyse van 10 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken)

“Deze studie is de eerste RCT van stoffen maskers, en de resultaten waarschuwen tegen het gebruik van stoffen maskers… stoffen maskers mogen niet worden aanbevolen voor HCW’s, met name in risicovolle situaties, en richtlijnen moeten worden bijgewerkt.” MacIntyre et al. 2015.  BMJ Open. 5:e006577. (Gerandomiseerde gecontroleerde proef)

“Onze beoordeling van relevante onderzoeken geeft aan dat stoffen maskers niet effectief zullen zijn in het voorkomen van SARS-CoV-2-overdracht, of ze nu worden gedragen als broncontrole of als PBM.” Brosseau en Sietsema , 2020. Centrum voor rapportage en preventie van infectieziekten (CIDRAP). Universiteit van Minnesota.

Naast gepubliceerde artikelen en artikelen van PBM-experts, suggereerden pandemische planningsdocumenten tot 2020 niet dat maskers significante bescherming zouden bieden tegen overdracht of infectie

Toch begon in februari-maart 2020 het  gebruik van maskers bij het grote publiek toe te nemen .

Ambtenaren van de volksgezondheid, waaronder de chirurg-generaal  Jerome Adams , CDC-directeur  Robert Redfield  en NIH/NIAID-directeur en presidentieel adviseur  Anthony Fauci ontmoedigden het gebruik van maskers  voor het publiek. Dr. Adams ging zelfs zo ver om te zeggen dat  oneigenlijk gebruik van het masker infecties zou kunnen verhogen als gevolg van constant aanraken/aanpassen.

Het ontmoedigen van het publiek om maskers te dragen werd later uitgelegd als een  nobele leugen  om PBM-benodigdheden voor gezondheidswerkers te beschermen. Maar wat vertelden volksgezondheidsleiders privé aan naaste medewerkers? De e-mails van NIH/NIAID-directeur Anthony Fauci werden verkregen via de Freedom of Information Act, en het blijkt dat hij privé dezelfde dingen zei als in het openbaar:

Nadat dingen politiek werden  ( AP ).

Korte tijd leek er een grijs gebied te zijn, waar experts en anderen de deur openden voor de mogelijkheid van universele maskering, ondanks een gebrek aan bewijs. Hier begonnen Ben Cowling van de Hong Kong University (die ik hierboven citeerde in de Nature Communications-  paper van zijn groep uit 2013  ) en collega’s van andere universiteiten een beetje in te dekken:

“Er is echter een essentieel onderscheid tussen afwezigheid van bewijs en bewijs van afwezigheid. Bewijs dat gezichtsmaskers effectieve bescherming kunnen bieden tegen luchtweginfecties in de gemeenschap is schaars , zoals wordt erkend in aanbevelingen van het VK en Duitsland. Gezichtsmaskers worden echter veel gebruikt door medisch personeel als onderdeel van druppelvoorzorgsmaatregelen bij de zorg voor patiënten met luchtweginfecties. Het zou redelijk zijn om kwetsbare personen voor te stellen om drukke gebieden te vermijden en chirurgische gezichtsmaskers rationeel te gebruiken wanneer ze worden blootgesteld aan gebieden met een hoog risico. Zoals bewijs suggereert, kan COVID-19 worden overgedragen voordat de symptomen beginnen, en de  overdracht door de gemeenschap kan worden verminderd als iedereen, inclusief mensen die zijn geïnfecteerd door een asymptomatische en besmettelijke ziekte, gezichtsmaskers draagt .” – Feng et al. 2020.  De lancet . 8:434-436.

Zoals vermeld in het artikel hierboven, waren er in maart-april 2020 talloze meldingen van asymptomatische verspreiding. Wijdverbreide shutdowns dreigden onberekenbare nevenschade te veroorzaken. Hoe te heropenen werd een enorm probleem voor leiders, die een doodsbang publiek moesten geruststellen. “Wat als de wereld weer opengaat en er niemand komt?” David Graham  schreef in  The Atlantic.

Nu weten we dat asymptomatische overdracht geen belangrijke verspreidingswijze is, zoals hier  en  hier besproken  .

De CDC begon op 3 april 2020 maskers voor het publiek aan te bevelen. Hun website citeerde geen enkel bewijs voor de werkzaamheid van maskers, alleen dat SARS-CoV-2 waarschijnlijk wordt overgedragen via aerosolen, niet via grote druppels. Maar vreemd genoeg, zoals ik al zei, werden grote druppels efficiënter gestopt door maskers in gecontroleerde laboratoriumstudies.

De eigen website van de CDC verduidelijkte de kwestie niet en hun aanbevelingen voor het publiek werden tegengesproken door hun aanbevelingen voor zorgverleners. Van april tot juni 2020 is dit wat de CDC.gov-website adviseerde voor gezondheidswerkers:

“Hoewel gezichtsmaskers routinematig worden gebruikt voor de zorg van patiënten met veelvoorkomende virale luchtweginfecties, worden N95- ademhalingstoestellen  of een hoger niveau-ademhalingsapparaat routinematig aanbevolen voor opkomende pathogenen zoals SARS CoV-2, die mogelijk kunnen worden overgedragen via kleine deeltjes  (nadruk van mij), het vermogen om ernstige infecties te veroorzaken, en geen specifieke behandelingen of vaccins.”

Deze informatie werd op 9 juni verwijderd en vervangen door vagere taal: “Doe door NIOSH goedgekeurd N95 filterend gezichtsmasker of hoger op (gebruik een gezichtsmasker als er geen gasmasker beschikbaar is).”

Opiniestukken geschreven door epidemiologen en artsen waarin werd opgeroepen tot universele maskering, verspreidden zich net zo snel als het virus:

“Terwijl SARS-CoV-2 zijn wereldwijde verspreiding voortzet, is het mogelijk dat een van de pijlers van de pandemiecontrole van Covid-19 – universele gezichtsmaskering – kan helpen de ernst van de ziekte te verminderen en ervoor te zorgen dat een groter deel van de nieuwe infecties asymptomatisch is. Als deze hypothese wordt bevestigd, zou  universele maskering een vorm van “variolatie” kunnen worden die immuniteit zou genereren en daardoor de verspreiding van het virus  in de Verenigde Staten en elders zou vertragen , terwijl we wachten op een vaccin.” Gandhi M, Rutherford GW.  Gezichtsmaskering voor Covid-19 – Potentieel voor “variatie” terwijl we wachten op een vaccin. N Engl J Med . 2020. Epub 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

Ambtenaren van de volksgezondheid stapelden zich ook op de hyperbool over het nieuw verklaarde wondermiddel van universele maskering. CDC-directeur  Robert Redfield zei  : “Ik zou zelfs zo ver kunnen gaan om te zeggen dat dit  gezichtsmasker me meer gegarandeerd beschermt tegen COVID dan wanneer ik een COVID-vaccin neem “.

In veel opiniestukken duwen universele maskeren, een  enkel document door Leung et al  werd  geciteerde (zie citaten onderaan de pagina in link)  als nieuw, overtuigend bewijs. Dit artikel was van de Cowling-groep van de Hong Kong University, wiens opvattingen over universele maskering nogal snel leken te evolueren.

Alle beweringen in de krant en in daaropvolgende citaten met betrekking tot de preventie van SARS-CoV-2 door gezichtsmaskers stonden op dit paneel:

Aan de linkerkant van het paneel staan ​​de resultaten van RT-PCR-amplificatietests met neus- en keeluitstrijkjes. Deze identificeerden patiënten als positief voor SARS-CoV-2. Maar wanneer gemaskerde of ontmaskerde patiënten in een deeltjescollector ademden, hadden maar heel weinig detecteerbaar viraal RNA (zoals weergegeven in de rechterpanelen). In feite hadden slechts drie detecteerbaar viraal RNA in grote druppeldeeltjes, terwijl viraal RNA werd gedetecteerd bij 4 personen in druppeltjes ter grootte van een aerosol (zoals weergegeven door blauwe pijlen die ik heb toegevoegd). Dit resulteerde in slechts een significant verschil in druppeltjes ter grootte van een aerosol, en als zelfs maar één van die patiënten negatief was geweest, zou de significantie waarschijnlijk zijn verdwenen. Bovendien is viraal RNA niet gelijk aan levend virus, dus ze konden op geen enkele manier weten of wat ze bij de vier patiënten detecteerden, daadwerkelijk besmettelijk was. Tot hun eer, zou de overdracht van menselijke coronavirussen en griepvirussen van symptomatische individuen kunnen voorkomen  ”. Geen melding gemaakt van asymptomatische individuen, wat de hele reden was voor universele maskering. 

Een ander vroeg artikel dat veel door de media wordt geciteerd, rapporteerde resultaten van een meta-analyse van 29 onderzoeken uitgevoerd door  Chu et. al , die “een systematische review en meta-analyse deed om de optimale afstand te onderzoeken om de overdracht van virussen van persoon tot persoon te voorkomen en om het gebruik van gezichtsmaskers en oogbescherming te beoordelen om overdracht van virussen te voorkomen.” Ze ontdekten dat “het gebruik van gezichtsmaskers zou kunnen resulteren in een grote vermindering van het risico op infectie, met sterkere associaties met N95 of vergelijkbare ademhalingstoestellen in vergelijking met chirurgische wegwerpmaskers of iets dergelijks.”

Ook deze studie had enkele ernstige beperkingen. Zeven van de negenentwintig studies die waren opgenomen over maskeren waren niet gepubliceerd en observationeel, en slechts twee hadden betrekking op niet-gezondheidszorgomgevingen. Eén studie toonde eigenlijk geen voordeel van gezichtsmaskers, en een andere vertrouwde op retrospectieve telefonische interviews in Peking over de overdracht van SARS-CoV-1. Dit was niet het bewijs van de hoogste kwaliteit en de auteurs erkenden dat de zekerheid van hun bevindingen laag was. Bovendien zijn meta-analyses gevoelig voor  significante vertekening,  afhankelijk van hoe studies worden opgenomen en geïnterpreteerd. Maar ondanks deze beperkingen werd dit artikel  gepubliceerd  als  overtuigend bewijs  ter ondersteuning van universele maskering.

Er waren enkele wetenschappers die terugdrongen op het opkomende verhaal van universele maskering als een onmisbaar instrument voor de beperking van pandemie. Hier zijn  Carl Heneghan en Tom Jefferson , van het Center for Evidence-Based Medicine aan de Universiteit van Oxford:

“De toenemende gepolariseerde en gepolitiseerde (sic) opvattingen over het al dan niet dragen van maskers in het openbaar tijdens de huidige COVID-19-crisis verbergt een bittere waarheid over de staat van hedendaags onderzoek en de waarde die we stellen aan klinisch bewijs om onze beslissingen te sturen … Het zou blijkt dat ondanks twee decennia voorbereiding op pandemie, er aanzienlijke onzekerheid bestaat over de waarde van het dragen van maskers.” 

Deskundigen die zich verzetten tegen universele maskering werden echter vaak berispt, en veel herroepingen leken hun eerdere standpunten te verzachten. Op 22 juli 2020 plaatste Dr. Michael Osterholm, directeur van CIDRAP in de U. van Minnesota,  deze disclaimer  op de CIDRAP-website met betrekking tot het artikel van 1 april 2020 van Brosseau en Sietsema. “Ik wil heel duidelijk maken dat  ik het gebruik van stoffen gezichtsbedekkingen door het grote publiek steun . Ik draag er zelf een bij de beperkte gelegenheden dat ik in het openbaar ben. In gebieden waar gezichtsbedekking verplicht is, verwacht ik dat het publiek het mandaat volgt en draagt.”

Op 3 juni 2020 publiceerde NEJM  deze brief  aan de redacteur van Klompas et al: “We begrijpen dat sommige mensen ons Perspective-artikel citeren   (gepubliceerd op 1 april op NEJM.org) als ondersteuning voor het in diskrediet brengen van wijdverbreide maskering. In werkelijkheid was  de bedoeling van ons artikel om aan te dringen op meer maskering, niet minder . Het is duidelijk dat veel mensen met een SARS-CoV-2-infectie asymptomatisch of presymptomatisch zijn, maar toch zeer besmettelijk, en dat deze mensen een aanzienlijk deel van alle overdrachten uitmaken. Universele maskering helpt voorkomen dat zulke mensen met virussen beladen afscheidingen verspreiden, of ze nu herkennen dat ze besmet zijn of niet.” Om deze verklaring te ondersteunen citeerden ze  Leung et al, het artikel van de Cowling-groep dat ik hierboven heb besproken, als overtuigend bewijs dat maskers ondanks de beperkingen effectief waren in het voorkomen van de overdracht van SARS-CoV-2. Lees het artikel zelf en bepaal of het de bedoeling van de auteurs was om aan te dringen op meer maskering.

In juni 2020 publiceerden MacIntyre et al. een  zeer actuele post-hoc studie  van de  2015 Randomized Controlled Trial (hierboven geciteerd) die verhoogde influenza-infecties aantoonde met stoffen maskers die werden gedragen door Vietnamese gezondheidswerkers. Ze zeiden dat ze gemotiveerd waren, 5 jaar na de eerste studie, omdat “Gezien de urgentie rond de veiligheid van stoffen maskers en de controverse veroorzaakt door de resultaten van onze RCT, hebben we niet-gepubliceerde gegevens geanalyseerd over het reinigen van de stoffen maskers en de toewijzing van afdelingen van de 2015-studie, evenals niet-gepubliceerde gegevens van een deelonderzoek naar virale besmetting van stoffen en medische maskers.” Ze meldden dat gezondheidswerkers met witgewassen maskers in ziekenhuizen ze net zo effectief maakten als chirurgische maskers, en deze eenvoudige maatregel, die eerder als onnodig werd beschouwd om te analyseren, was voldoende om de uiteenlopende resultaten van het onderzoek uit 2015 te verklaren.

Toen kwam  DANMASK-19:  de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie voor openbare maskering tijdens de SARS-CoV-2-pandemie. In deze studie: “In totaal werden 3030 deelnemers willekeurig toegewezen aan de aanbeveling om maskers te dragen, en 2994 werden toegewezen aan controle; 4862 voltooide het onderzoek. Infectie met SARS-CoV-2 vond plaats bij 42 deelnemers aanbevolen maskers (1,8%) en 53 controledeelnemers (2,1%) … Hoewel het waargenomen verschil niet statistisch significant was , zijn de 95% CI’s compatibel met een reductie van 46% tot 23% toename van infectie.” Natuurlijk had DANMASK-19 enkele beperkingen, met een klein aantal infecties tijdens de proefperiode, antilichaamtests die werden gebruikt om 84% van de infecties te verifiëren, moeilijkheden bij het bepalen van de naleving, geen verblinding (niet mogelijk bij deelnemers) en zelfgerapporteerde gegevens.

Toch was de politieke terugslag van het onderzoek veel informatiever dan de resultaten van het onderzoek zelf. Ten eerste, ondanks dat er geen significant verschil was tussen gemaskerde en controlegroepen in het onderzoek, voelden de auteurs zich genoodzaakt om hun steun voor universele maskering te uiten in de bespreking van het artikel. Ten tweede, als een ongebruikelijke beslissing, publiceerde het tijdschrift  Annals of Internal Medicine  een kritiek  op hetzelfde moment als het artikel geschreven door Tom Frieden, voormalig CDC-directeur en felle pleitbezorger van universele maskering. Ten derde publiceerde de hoofdredacteur van AIM, Christine Laine, een  verontschuldigend commentaar  in hetzelfde nummer, waarin ze de beslissing verdedigde om de studie zelfs maar te publiceren.

The New York Times, met duidelijke pre-publicatie toegang tot de onderzoeksresultaten, heeft een artikel uitgebracht dat oorspronkelijk de titel “Danish Study Questions Use of Masks to Protect Wearers” had, waarin de uitkomst werd erkend, maar ook het effect dat het onderzoek zou hebben op maskermandaten gebagatelliseerd. . Toch veranderden ze de kop de volgende dag om te lezen: ” Een nieuwe studie stelt vragen of maskers dragers beschermen. Je moet ze hoe dan ook dragen ”.

In tegenstelling tot de belangenbehartigingsjournalistiek van de New York Times , werd de eigen analyse van professor Carl Heneghan van de DANMASK-19-studie op Facebook gemarkeerd als verkeerde informatie.

Het is niet verrassend dat een  CDC-onderzoek van een beperkte tijdsperiode na maskermandaten  zijn eigen aanbevelingen valideerde, met verminderde gevallen in meerdere gebieden van de VS drie weken na implementatie van maskermandaten. En natuurlijk had deze ook enkele beperkingen, aangezien het enige significante verschil in leeftijden <65 was, en de studie alleen een periode van maart-oktober 2020 onderzocht en daaropvolgende pieken in de herfst in veel van de geanalyseerde gebieden negeerde.

Interessant is dat een soortgelijk onderzoek door  Monica Gandhi en anderen  werd ingetrokken, omdat  ze  de daaropvolgende pieken in de herfst niet negeerden . In hun intrekkingsbrief werd opgemerkt dat de groep zal werken om verder werk te publiceren met behulp van gegevens over de 2e en 3e golf, maar deze zijn bijna een volledig jaar later nog niet verschenen.

Een analyse van het effect van het opheffen van maskermandaten werd uiteindelijk gedaan door de onafhankelijke analist Youyang Gu, die ondanks zijn 26-jarige leeftijd en bij zijn ouders wonende,  erin slaagde een COVID-model te ontwikkelen dat nauwkeuriger is dan de IHME . Zijn analyse toonde geen verschillen in gevallen in staten waar maskermandaten werden opgeheven in vergelijking met die waar ze werden behouden:

De  meest  recent  hyped  masker  studie  vergeleken dorpen in Bangladesh dat een intensieve promotie, instructie ontvangen, en materialen voor het doek of chirurgische maskeren, in vergelijking met dorpen die geen interventie ontvingen. Deze studie rapporteerde een significante afname bij seropositieve personen, maar alleen bij 50-plussers en alleen met chirurgische maskers. De interpretatie van deze studie heeft enkele ernstige beperkingen, die hier  en  hier goed worden behandeld  .

Ten eerste gebruikten de onderzoekers casusnummers als uitgangspunt om dorpen te groeperen zonder de testniveaus te kennen, en gebruikten vervolgens seropositiviteit als de gemeten uitkomst. Ten tweede duwden de onderzoekers de bevolking echt maskers op, dus er is weinig manier om precies te weten hoe dit de rapportage, bloedafname en veranderingen in ander gedrag beïnvloedde, waarvan ze merkten dat het werd beïnvloed in gemaskerde dorpen (bijvoorbeeld meer afstand). En het is onwaarschijnlijk dat de waargenomen bescheiden verschillen niet gemakkelijk kunnen worden overspoeld door een aantal van die mogelijke confounders.

Als iemand echt de tijd neemt om het overwicht van bewijs met betrekking tot universele maskering te overwegen, wordt het buitengewoon moeilijk om te concluderen dat het een significant effect heeft gehad of ooit zou hebben gehad op het verloop van de pandemie. Het bewijs komt zeker niet eens in de buurt van de quasi-religieuze ijver die wordt getoond door de populaire media, masker-bevelende helikopterpolitici, of je oordelende deugd-signalerende buurman. En al het nieuwe bewijs dat universele maskering ondersteunt, zou nog verdachter moeten zijn, gezien de stratosferische vooringenomenheid van de media, volksgezondheidsinstanties, politici en een doodsbang publiek dat allemaal schreeuwt om studies die positieve effecten rapporteren, ondanks hun duidelijke beperkingen. 

In tegenstelling tot bewijs, is het veel gemakkelijker om te concluderen dat de politiek van de veiligheidscultuur ons begrip van deze interventie zo volledig en op een niveau dat voorheen onbekend was in ons leven met voeten heeft getreden, dat het jaren zal duren om de echte effecten ervan op te lossen. En er is geen PBM-expert voor nodig om dat te beseffen.