Uitgebreid overzicht van onderzoeken naar gezichtsmaskers vindt geen bewijs van voordeel

Het Cato Institute heeft zijn nieuwste werkdocument gepubliceerd, een kritische beoordeling van het bewijs voor gezichtsmaskers om de verspreiding van COVID-19 te voorkomen. Onder de titel ” Evidence for Community Cloth Face Masking to Limit the Spread of SARS‐​CoV-2: A Critical Review ” en geschreven door Ian Liu, Vinay Prasad en Jonathan Darrow, is het artikel een bewonderenswaardig grondig en evenwichtig overzicht van het gepubliceerde bewijsmateriaal over de werkzaamheid van gezichtsmaskers. Hoewel de auteurs onpartijdig de onderzoeken die voordelen aantonen erkennen en samenvatten, is de algemene conclusie van de auteurs dat: “Meer dan een eeuw na de grieppandemie van 1918 heeft onderzoek naar de werkzaamheid van maskers een groot aantal, meestal lage tot matige kwaliteitsbewijs dat hun waarde in de meeste situaties grotendeels niet heeft aangetoond.”

Met 61 pagina’s lang zal echter niet iedereen het einde halen, dus hier is een TL;DR, met enkele belangrijke citaten om als een handig overzicht te dienen. Het papier is natuurlijk de moeite waard om volledig te lezen .

Hier is de eigen samenvatting van de auteurs in de vorm van een abstract:

Het gebruik van stoffen gezichtsmaskers in gemeenschapsomgevingen is een geaccepteerde reactie van het overheidsbeleid geworden om de overdracht van ziekten tijdens de COVID-19-pandemie te verminderen. Het bewijs van de werkzaamheid van gezichtsmaskers is echter voornamelijk gebaseerd op observationele onderzoeken die onderhevig zijn aan confounding en op mechanistische onderzoeken die afhankelijk zijn van surrogaateindpunten (zoals druppelverspreiding) als proxy’s voor de overdracht van ziekten. Het beschikbare klinische bewijs van de werkzaamheid van gezichtsmaskers is van lage kwaliteit en het beste beschikbare klinische bewijs heeft de werkzaamheid meestal niet aangetoond, waarbij veertien van de zestien geïdentificeerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin gezichtsmaskers werden vergeleken met controles zonder masker geen statistisch significant voordeel konden vinden in de intentie-om -populaties behandelen. Van zestien kwantitatieve meta-analyses, acht waren dubbelzinnig of kritisch over de vraag of bewijs een openbare aanbeveling van maskers ondersteunt, en de overige acht steunden een openbare maskerinterventie op beperkt bewijs, voornamelijk op basis van het voorzorgsbeginsel. Hoewel zwak bewijs geen beletsel mag vormen voor voorzorgsmaatregelen in het licht van ongekende gebeurtenissen zoals de COVID-19-pandemie, vereisen ethische principes dat de kracht van het bewijs en de beste schattingen van de omvang van het voordeel naar waarheid aan het publiek worden gecommuniceerd.

De auteurs beginnen door te herinneren aan het oorspronkelijke advies over maskers van de WHO en anderen en het pre-Covid-bewijs waarop het was gebaseerd.

Tot april 2020 verklaarden de COVID-19-richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie dat “[c]loth (bijv. katoenen of gaas) maskers onder geen enkele omstandigheid worden aanbevolen”, die in juni 2020 werden bijgewerkt om te stellen dat “het wijdverbreide gebruik van maskers door gezonde mensen in de gemeenschap wordt nog niet ondersteund door kwalitatief hoogstaand of direct wetenschappelijk bewijs”. In de context van chirurgisch theater vond een Cochrane-review “geen statistisch significant verschil in infectiepercentages tussen de gemaskerde en ontmaskerde groep in een van de onderzoeken”. Een andere Cochrane-review, van influenza-achtige ziekte, vond “weinig zekerheidsbewijs uit negen onderzoeken (3.507 deelnemers) dat het dragen van een masker weinig of geen verschil kan maken voor de uitkomst van een influenza-achtige ziekte (ILI) in vergelijking met het niet dragen van een masker (risicoverhouding 0,99, BI 0,82 tot 1,18).”

Rekening houdend met mechanismen voor transmissie en dus de werkingswijzen van maskers, beoordelen de auteurs het bewijs voor aerosoltransmissie en achten het zeer waarschijnlijk. Zij stellen dat het vermogen van maskers om de doorgang van voldoende aerosolen te verhinderen om de drager te beschermen of anderen te infecteren, hetzij door kleine gaatjes in het materiaal of lekken langs de zijkanten, beperkt is. Zij schrijven:

[F]ilteringsvermogen is waarschijnlijk geen betrouwbaar surrogaat voor infectiebeheersing, aangezien uitgeademde lucht noodzakelijkerwijs ofwel langs de randen van een masker lekt of er doorheen gaat. Het is aangetoond dat dergelijke lekkage verantwoordelijk is voor de overgrote meerderheid (~5:1 verhouding) van deeltjespenetratie van gestandaardiseerde chirurgische maskers, en uitgeademde lucht passeert gemakkelijk langs de randen van de meeste stoffen maskers. Een studie van stoffen maskers simuleerde lekkage en ontdekte dat een gat gelijk aan ~1% van het maskeroppervlak de maskerefficiëntie met meer dan 60% verminderde… In een onderzoek met N95-ademhalingstoestellen slaagde 25% (158 van 643) professionele gezondheidswerkers er niet in om goed te passen hun masker, ondanks het feit dat ze wisten dat ze werden bestudeerd en instructies kregen over hoe ze een goede ademhalingsbescherming konden krijgen. 

Ze merken op dat stoffen maskers bijzonder slechte filtratie-eigenschappen hadden in gesimuleerde praktijksituaties: “Doekmaskers die volgens CDC-specificaties waren genaaid, boden ~ 18% binnenwaartse en 0% buitenwaartse filtratie-efficiëntie bij een grootte van 0,5 micron… Een mannequin-onderzoek wees uit dat tussen 5% -20% van de respiratoire secreties werd opgevangen door standaard chirurgische maskers tijdens gesimuleerde getijdeademhaling als gevolg van lekkage van gezichtsmaskers.”

Wat betreft klinisch bewijs, vatten ze de bevindingen samen van twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) volgens de gouden standaard, die wijzen op weinig tot geen voordeel van het dragen van maskers.

Er zijn twee grootschalige RCT’s geweest waarin het gebruik van gezichtsmaskers werd geëvalueerd om de verspreiding van SARS-CoV-2 te beperken. Eén [DANMASK] liet geen statistisch significant voordeel zien voor degenen die gerandomiseerd waren om chirurgische maskers van hoge kwaliteit te dragen in zowel de intention-to-treat-analyse als de analyse volgens protocol (dwz met uitzondering van degenen die aangaven geen maskers te dragen zoals gespecificeerd in het protocol). De andere [in Bangladesh] vond geen statistisch significant voordeel voor stoffen maskers, maar vond een relatieve afname van 11% in de COVID-19-prevalentie voor chirurgische maskers die marginaal statistisch significant was, met een betrouwbaarheidsinterval van 0% tot 22%. In de laatste proef was de absolute afname van COVID-19-achtige ziekte geassocieerd met het dragen van maskers slechts 1% (verminderd van 8,6% in controledorpen tot 7,6% in interventiedorpen),

Ze voegen eraan toe dat “een grote RCT (ongeveer 40.000 deelnemers) in Guinee-Bissau over het gebruik van gemeenschappelijke stoffen gezichtsmaskers tegen COVID-19 aan de gang is”, wat de moeite waard is om naar uit te kijken.

Ze bekijken kritisch het bewijs van observationele studies, en ook van andere griepachtige ziekten. Voor dat laatste vatten ze samen:

In niet-gezondheidszorgomgevingen, van de 14 door de auteurs geïdentificeerde RCT’s die de werkzaamheid van gezichtsmaskers evalueerden in vergelijking met controles zonder masker bij de bescherming tegen andere luchtweginfecties dan COVID-19, konden 13 geen statisch significante voordelen vinden van het gebruik van gezichtsmaskers -behandel analyses. In gemeenschappelijke woonomgevingen lieten vier van de vijf RCT’s geen statistisch significante voordelen van maskeren zien, en de veelbelovende resultaten van de vijfde studie werden niet bevestigd toen de auteurs probeerden de resultaten te repliceren in een veel grotere vervolgstudie. Van acht RCT’s die de werkzaamheid van gezichtsmaskers evalueerden tegen overdracht van luchtwegaandoeningen in niet-gezondheidszorg huishoudens, konden alle acht geen statistisch significant voordeel vinden voor het gebruik van gezichtsmaskers alleen in vergelijking met controles in hun intention-to-treat-analyses,

De genoemde vervolgstudie vond dat maskers contraproductief waren.

[A] veel grotere (7.687 deelnemers) gerandomiseerde gecontroleerde vervolgstudie door dezelfde onderzoeksgroep liet niet alleen geen statistisch significant voordeel zien voor het dragen van maskers, maar de analyse per protocol toonde hogere puntschattingen voor maskerdragers in vergelijking met niet- maskerdragers voor zowel klinische luchtweginfecties (12% (97/828) vs. 9% (141/1497), odds ratio [OR]: 1,3) en laboratoriumbevestigde luchtweginfecties (50% (46/93) vs. 41 % (50/122) OF: 1,2). 

Meer in het algemeen beschouwen ze de kwestie van maskerschade, en richten ze zich in het bijzonder op een verhoogd infectierisico:

Hoewel enig bewijs suggereert dat maskers niet-infectiegerelateerde schade kunnen veroorzaken, zoals ademhalingsmoeilijkheden, psychologische lasten, verminderde communicatie, huidirritatie of -afbraak en hoofdpijn, is de meest zorgwekkende mogelijke schade aan de gezondheid een verhoogde mate van verspreiding van ziekten.

Hoewel het bewijs hiervan niet per se van hoge kwaliteit is, is het er wel.

Meerdere huishoudstudies hebben meer gevallen van ademhalingsziekte gevonden in gemaskerde interventiegroepen dan in ontmaskerde controles. In één onderzoek naar medische maskers met broncontrole bij huishoudens waren puntschattingen van de primaire uitkomstmaat van griepachtige ziekte in de intention-to-treat-analyse hoger in de groep met chirurgisch masker dan in de groep zonder masker (22,3% (21/94) ) vs. 16,0% (16/100)), maar de resultaten waren niet statistisch significant en de therapietrouw was slecht… In een clustergerandomiseerde studie van stoffen maskers vergeleken met medische maskers bij gezondheidswerkers, waren de percentages griepachtige ziekte in de stof masker-interventie-arm, waar 56,8% van de werknemers meer dan 70% van de tijd een masker droeg, was meer dan drie keer hoger in vergelijking met de “standaard praktijk”-controle-arm, waar 23,6% dit deed (2,3% (13/569) vs. 0,7% (3/458)).

Als mogelijke oorzaak hiervan suggereren ze dat het dragen van maskers mensen zou kunnen aanmoedigen om meer te communiceren of naar voren te leunen tijdens het praten. Maskers kunnen ook grotere druppeltjes in kleinere druppeltjes splitsen, suggereren ze, of besmet raken door aanraking of hergebruik.

Wat de kosten van maskers betreft, merken ze op: “Hoewel maskers afzonderlijk goedkoop zijn, zijn de collectieve kosten van het produceren en distribueren van een adequate en continue levering van maskers aan een wereldwijde gemeenschap van 7,8 miljard mensen niet triviaal, noch zijn de milieuschade die het gevolg is als ze worden weggegooid.”

Ze waarschuwen voor de ondoordachte toepassing van het voorzorgsbeginsel en wijzen erop: “Aanbevelingen om maskermandaten op te leggen op basis van het voorzorgsbeginsel houden geen rekening met de mogelijkheid dat maskers schade veroorzaken, of dat maskers verschillende voordelen en risico’s kunnen hebben in verschillende situaties.”

Ze maken zich zorgen over het gebrek aan interesse om de waarheid over maskers te achterhalen, en schrijven dit toe aan de wijdverbreide publieke inzet voor het maskeren van beleid dat de wetenschappelijke inspanning politiek beladen maakt.

Toen functionarissen of anderen eenmaal publiekelijk een standpunt over maskers innamen, werd het moeilijk om te pleiten voor het genereren van bewijs van hoge kwaliteit, wat leidde tot een situatie waarin, ondanks de prevalentie van maskeringsbeleid, slechts twee gerandomiseerde onderzoeken zijn uitgevoerd om de vraag te beantwoorden van de werkzaamheid van gezichtsmaskers voor SARS-CoV-2.

Ze sluiten af ​​met een waarschuwing dat een hypothetisch toekomstig enkelvoudig onderzoek van hoge kwaliteit dat voordelen vindt, niet mag worden gebruikt om al het bewijs tot nu toe van een gebrek aan voordeel teniet te doen:

Wanneer herhaalde pogingen worden ondernomen om een ​​verwacht of gewenst resultaat aan te tonen, bestaat het risico dat de inspanning als opgelost wordt verklaard zodra de resultaten in overeenstemming zijn met vooropgezette ideeën, ongeacht het aantal of de omvang van eerdere mislukkingen. Wetenschappers en volksgezondheidsfunctionarissen moeten voorzichtig zijn om ervoor te zorgen dat deze mogelijke vooringenomenheid niet leidt tot stopzetting van onderzoek zodra de eerste hoogwaardige studie is gerapporteerd die de werkzaamheid van maskers aantoont.

Zoals ik al zei, de moeite waard om volledig te lezen .