Dit artikel is werkelijk een feest van herkenning voor alle critici van het vaccinatiebeleid dat in de afgelopen twee-en-half jaar is gevoerd. Alle aspecten wat betreft de dwang en drang die werden toegepast om mensen zover te krijgen zich te laten vaccineren, en die ik in meerdere blogs heb benoemd, passeren in dit artikel de revue. Alle argumenten die wij in het kortgeding en hoger beroep tegen het coronatoegangsbewijs aandroegen, komen in dit artikel aan bod.

Dit is de beste samenvatting van alle (meer dan terechte) kritiek op het gevoerde vaccinatiebeleid, en ik heb hier niets aan toe te voegen. Maar er komen ook onderwerpen aan bod, die ik niet of veel minder uitgebreid heb besproken.

Ik denk dat in de (nabije) toekomst zich vele politici, bestuurders, (vermeende) experts, wetenschappers, artsen en journalisten zich diep zullen schamen voor het meewerken aan deze kostbare, zinloze, mensonterende, rechteloze, immorele, onethische en van ieder wetenschappelijke integriteit gespeende strategie ter bestrijding van SARS-CoV-2 en CoVID19. En ook de rechterlijke macht zal zich moeten beseffen dat zij wederom de macht beschermde en niet het recht, en helemaal de burger niet. Bovendien valt het nog maar te bezien of de enorme sociaalmaatschappelijke en economische schade hersteld kan worden, en de ontwikkelingen zoals in dit artikel worden geschetst nog teruggedraaid kunnen worden.

De onbedoelde gevolgen van het COVID-19-vaccinatiebeleid: waarom vaccinatiemandaten, coronatoegangsbewijzen en vrijheidsbeperkende maatregelen meer kwaad dan goed kunnen doen.

(Geaccepteerd voor publicatie in het BMJ Global Health, mei 2022)

Kevin Bardosh^1,2*, Alexandre de Figueiredo³, Rachel Gur-Arie^4,5, Euzebiusz^5,6, James Doidge^7,8, Trudo Lemmens⁹, Salmaan Keshavjee¹⁰, Janice Graham¹¹, Stefan Baral¹².

1. School of Public Health, University of Washington, USA
2. Division of Infection Medicine, Edinburgh Medical School, University of Edinburgh, UK
3. Department of Infectious Disease Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK
4. Berman Institute of Bioethics, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA
5. Oxford-Johns Hopkins Global Infectious Disease Collaborative (GLIDE), Oxford, UK, and Baltimore, MD, USA
6. Ethox and Wellcome Centre for Ethics and Humanities, University of Oxford, UK
7. Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC), London, UK
8. Department of Medical Statistics, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London UK
9. Faculty of Law and Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Canada
10. Department of Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA, USA 11 Department of Pediatrics (Infectious Diseases), Dalhousie University, Canada
11. Department of Epidemiology, Johns Hopkins School of Public Health, Baltimore, USA

*Corresponding authors: kbardosh@uw.edu; bardosh_kevin@hotmail.com

Samenvatting

Het vaccinatiebeleid is tijdens de COVID-19-pandemie drastisch veranderd met de snelle opkomst van vaccinatiemandaten voor de hele bevolking, vaccinatiepaspoorten en differentiële beperkingen op basis van de vaccinatiestatus. Terwijl dit beleid ethische, wetenschappelijke, praktische, wettelijke en politieke discussies heeft uitgelokt, is er slechts een beperkte evaluatie geweest van de mogelijke onbedoelde gevolgen van dit beleid. Hier schetsen we een uitgebreide reeks hypotheses over waarom dit beleid uiteindelijk contraproductief en schadelijk kan zijn.

Ons raamwerk beschouwt vier domeinen: 1) gedragspsychologie, 2) politiek en recht, 3) socio-economische aspecten, en 4) de integriteit van wetenschap en volksgezondheid. Hoewel COVID-19-vaccins een belangrijke impact lijken te hebben gehad op het verminderen van het aantal ziekte- en sterfgevallen, stellen wij dat het huidige verplichte vaccinatiebeleid wetenschappelijk twijfelachtig is en waarschijnlijk maatschappelijk meer kwaad dan goed zal doen. Het beperken van de toegang van mensen tot werk, onderwijs, openbaar vervoer en het sociale leven op basis van de COVID-19 vaccinatiestatus schendt de mensenrechten, bevordert stigmatisering en sociale polarisatie, en heeft een negatieve invloed op gezondheid en welzijn. Het huidige beleid kan leiden tot een vergroting van de ongelijkheid op gezondheids- en economisch gebied, schadelijke langetermijngevolgen hebben voor het vertrouwen in de overheid en wetenschappelijke instellingen, en voor een verminderde acceptatie van toekomstige volksgezondheidsmaatregelen, waaronder COVID-19-vaccinatie en de gebruikelijke vaccinatieprogramma’s. Het verplichten van vaccinatie is een van de krachtigste interventies in de volksgezondheid en moet spaarzaam en zorgvuldig worden gebruikt om ethische normen en het vertrouwen in instellingen te handhaven. Wij stellen dat het huidige COVID-19-vaccinatiebeleid opnieuw moet worden geëvalueerd in het licht van de negatieve gevolgen die wij schetsen. Het gebruik van empowerment strategieën gebaseerd op vertrouwen en publieke consultatie, en het verbeteren van gezondheidszorgdiensten en infrastructuur, vertegenwoordigen een duurzamere aanpak voor het optimaliseren van COVID-19 vaccinatieprogramma’s en, in bredere zin, van de gezondheid en het welzijn van het publiek.

1. Introductie

Sinds 2021 is een verplicht beleid van bewijs van vaccinatie ingevoerd en gerechtvaardigd door regeringen en de wetenschappelijke gemeenschap om COVID-19 onder controle te krijgen en te houden. Dit beleid, geïnitieerd door het hele politieke spectrum, met inbegrip van de meeste liberale democratieën, heeft zich wereldwijd verspreid en omvat: vaccinatiemandaten op de werkplek (bijvoorbeeld een ‘geen prik, geen baan’ federaal mandaat in de VS); groene pasjes/vaccinpaspoorten die de toegang beperken tot sociale activiteiten en reizen (bijvoorbeeld Israël, Australië, Canada, Nieuw-Zeeland, en de meeste Europese landen); vaccinatiemandaten op scholen (bijvoorbeeld de meeste Noord-Amerikaanse universiteiten); uitsluiting van niet-gevaccineerden (bijvoorbeeld Oostenrijk en Australië); het op basis van de vaccinatiestatus opheffen of beperken van de ziektekostenverzekering (bijvoorbeeld Australië, Canada en Nieuw-Zeeland); differentiële toegang tot ziektekostenverzekering en de gezondheidszorg (bijvoorbeeld Singapore); en verplichte vaccinatie van de hele bevolking met verhoogde belastingen, boetes en gevangenisstraffen voor niet-gevaccineerden (bijvoorbeeld de Filippijnen, Oostenrijk en Griekenland) (zie tabel 1)

Tabel 1: De wereldwijde verschuiving naar een verplicht COVID-19-vaccinatiebewijsbeleid*

*Dit is geen volledige lijst van het beleid, dat begin 2022 snel veranderde. Deze lijst omvat niet het gebruik van afgezonderde opsluiting van niet-gevaccineerden (bv. Oostenrijk, Duitsland, Australië), toegangsvereisten voor internationale reizen, boetes en straffen (waaronder beperkte toegang tot sociale diensten en medische zorg, beperkingen van de bedrijfscapaciteit en dreiging met gevangenisstraf) en het gebruik van de vaccinatiegraad om andere beperkingen te onderbouwen. Er is een aanzienlijke variatie in de wijze waarop landen infectieafhankelijke immuniteit erkennen, religieuze, filosofische en/of medische vrijstellingen toestaan en tests opnemen als alternatief voor vaccinatie. Bovendien hebben sommige landen een combinatie van beleidsmaatregelen en interventies ingevoerd, zodat ze elkaar niet uitsluiten. Vanaf maart 2022 zijn sommige landen ook van koers veranderd en hebben besloten deze beleidsmaatregelen niet uit te voeren wegens veranderende epidemiologische omstandigheden en sociaal-politieke weerstand.[1]

De publiekelijk gecommuniceerde beweegredenen voor de uitvoering van dergelijk beleid zijn in de loop der tijd verschoven. De eerste berichten over COVID19-vaccinatie als volksgezondheidsmaatregel waren gericht op de bescherming van de meest kwetsbaren. Dit verschoof al snel naar vaccinatiedrempels om groepsimmuniteit te bereiken en “een einde te maken aan de pandemie” en “terug te keren naar normaal”, zodra er voldoende vaccinvoorraad beschikbaar was.[2] [3] In de nazomer van 2021 verschoof dit weer naar een aanbeveling voor universele vaccinatie om de belasting van ziekenhuizen/ICU’s in Europa en Noord-Amerika te verminderen, om de “pandemie van de niet-gevaccineerden” aan te pakken.

COVID-19 vaccins waren tijdens de pandemie een effectieve interventie gezien de consistente gegevens over de effectiviteit van vaccins die COVID-19-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit voorkomen.[4] [5] [6] [7] [8] De wetenschappelijke onderbouwing voor een algemeen verplichting van vaccinatie van de gehele of een gedeelte van de bevolking vaccinatiebeleid wordt echter steeds meer in twijfel getrokken wegens een duidelijk afnemende steriliserende immuniteit en het ontstaan van zorgwekkende varianten.[9] Een groeiend aantal bewijzen toont een significant afnemende effectiviteit tegen infectie (en transmissie) aan na 12 tot 16 weken, zowel tegen de Delta als ook de Omicron variant (9-14),[10] [11] [12] [13] [14] [15] ook na de derde injectie.[16][17] Sinds de eerste meldingen medio 2021 van overdracht van SARS-CoV-2 na vaccinatie is het duidelijk geworden dat gevaccineerde en niet-gevaccineerde personen, wanneer zij eenmaal zijn geïnfecteerd, in vergelijkbare mate het virus overdragen op anderen.[18] De doelmatigheid van vaccinatie is bovendien lager in de jongere leeftijdsgroepen, aangezien zij een veel lagere kans hebben op ernstige ziekte en overlijden.[19] Hoewel inderdaad een hoger percentage ziekenhuisopnames, morbiditeit en mortaliteit wordt gezien bij de niet-gevaccineerden5 6 7 8, houdt een beleid van vaccinatiepaspoorten en -mandaten geen rekening met de extreme risicoverschillen op ziekte en overlijden in de verschillende leeftijdsgroepen (de voordelen van vaccinatie zijn het verreweg het grootst bij oudere volwassenen). Vaak wordt dit beleid gerechtvaardigd op basis van de veronderstelde vermindering van de overdracht en wordt in veel landen de beschermende rol van voorafgaande infectie met SARS-CoV-2 volstrekt genegeerd.[20] [21]

Het beleid inzake vaccinatiemandaten en -paspoorten heeft geleid tot verzet van de gemeenschap en de politiek, inclusief hevige en massale straatprotesten.[22] [23] In een groot deel van de media en in het maatschappelijk debat in liberale democratieën wordt dit aangemerkt als een gevolg van “anti-wetenschappelijke” en “rechtse” krachten, waarbij simplistische verhalen worden herhaald over de complexe percepties en reacties van dit publiek. Hoewel er voor andere ziekten in sommige situaties vaccinatieverplichtingen bestaan (b.v. voor scholen, reizen (b.v. gele koorts) en, in sommige gevallen, voor mensen werkzaam in de gezondheidszorg),[24] zijn vaccinatiemandaten voor volwassenen voor de hele bevolking ongekend, evenals vaccinatiepaspoorten en voor gevaccineerden en ongevaccineerden. Dergelijke beperkingen zijn nooit eerder op deze schaal ingevoerd. Dit vaccinbeleid is grotendeels voorgesteld als het aanbieden van ‘voordelen’ (vrijheden) voor degenen met een volledige COVID-19 vaccinatiereeks,[25] maar een aanzienlijk deel van de mensen beschouwt het koppelen van toegang tot de gezondheidszorg, werk, reizen en sociale activiteiten aan de COVID-19 vaccinatiestatus als inherent bestraffend, discriminerend en dwingend.22 23 [26] [27] [28] [29] [30] Er zijn ook verontrustende tekenen dat het huidige vaccinatiebeleid, in plaats van wetenschappelijk degelijk onderbouwd te zijn, wordt gedreven door sociaal-politieke attitudes die segregatie, stigmatisering en polarisatie versterken, waardoor het sociale contract in veel landen verder wordt uitgehold. Het evalueren van de mogelijke maatschappelijke schade van pandemiebeperkingen in het kader van COVID-19 is van essentieel belang om ervoor te zorgen dat het volksgezondheids- en pandemiebeleid doeltreffend, evenredig, billijk en wettelijk gerechtvaardigd is.[31] [32] De complexiteit van de reacties van het publiek op dit nieuwe vaccinatiebeleid, dat wordt uitgevoerd binnen de unieke sociaal-politieke context van de pandemie, vraagt dringend om een evaluatie.

In dit artikel bespreken we het huidige COVID-19 vaccinbeleid en schetsen we een uitgebreide reeks hypothesen over waarom de verreikende maatregelen onbedoelde gevolgen kunnen hebben die zowel contraproductief als schadelijk voor de volksgezondheid blijken te zijn, vooral binnen bepaalde socio-demografische groepen. Ons raamwerk beschouwt vier domeinen: 1) gedragspsychologie, 2) politiek en recht, 3) sociaaleconomie, en 4) de integriteit van wetenschap en volksgezondheid. Ons doel is niet om een uitgebreid overzicht te geven, of om de brede ethische en juridische argumenten tegen (of voor) COVID-19 vaccinatiemandaten en -paspoorten volledig te recapituleren. Deze aspecten zijn uitvoerig besproken door anderen.[33] [34] [35]Een volledig overzicht van de bijdrage van vaccinatiemandaten en paspoorten tot aan de vermindering van de morbiditeit en mortaliteit van COVID-19 is nog niet mogelijk, hoewel sommige bestaande studies over de vaccinopname hieronder worden geciteerd. Het is veeleer ons doel om deze bestaande argumenten aan te vullen, door een interdisciplinair sociaalwetenschappelijk kader te schetsen voor de manier waarop onderzoekers, beleidsmakers, groepen uit het maatschappelijk middenveld en volksgezondheidsinstanties de kwestie van onbedoelde sociale schade als gevolg van dit beleid kunnen benaderen, onder meer wat betreft het vertrouwen van het publiek, het vertrouwen in vaccins, politieke polarisatie, mensenrechten, ongelijkheden en sociaal welzijn. Wij geloven dat dit perspectief dringend nodig is om het huidige en toekomstige beleid inzake pandemieën te onderbouwen. Verplicht vaccinatiebeleid voor de hele bevolking is in veel landen een normatief onderdeel geworden van het beheersen van pandemieën en van de beoordeling van de bioveiligheid. Wij vragen ons af of dit ten koste is gegaan van de aanpassingen van de lokale gemeenschappen en risicogroepen, op basis van een op overleg gebaseerde democratische betrokkenheid, en een niet-discriminerende, op vertrouwen gebaseerde aanpak van de volksgezondheid.

2. Wat kunnen we leren van de gedragswetenschappen?

2.1. Reactiviteit, verankering en vaccinatiegraad

Afgezien van de verplichte vaccinatie van ouderen (gepland in Tsjechië, Griekenland, Maleisië en Rusland), zijn de meeste beleidsmaatregelen niet specifiek gericht op personen met een hoger risico op ernstige ziekte en overlijden door COVID-19: juist die groep mensen onder wie de vaccinatiegraad en het vaccinvertrouwen zeer hoog is.[36] [37]

Hoewel studies suggereren dat het huidige beleid waarschijnlijk de vaccinatiegraad op bevolkingsniveau tot op zekere hoogte zal verhogen,[38] [39] [40] [41] was de winst het grootst bij personen jonger dan 30 jaar (de groep met het laagste risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van CoVID19) en in landen met een onder gemiddelde vaccinatiegraad.38 Bovendien suggereren inzichten uit de gedragspsychologie dat dit beleid het wantrouwen waarschijnlijk zal versterken en ‘reactantie’ zal uitlokken – een motivatie om een onredelijke bedreiging van iemands vrijheid tegen te gaan. Uit een literatuurstudie van Drury e.a.,[42] met inbegrip van een onderzoek van Porat e.a.[43] in het VK en Israël, blijkt dat verplichte COVID-19 vaccinatie waarschijnlijk de woede zou doen toenemen, vooral bij diegenen die toch al wantrouwig staan tegenover de autoriteiten, en verplichte vaccinatie weinig zou uithalen om de reeds weigeraars over te halen zich toch te laten vaccineren. Twee experimenten in Duitsland en de VS toonden aan dat een nieuw COVID-19 vaccinatiemandaat waarschijnlijk het activisme tegen vaccinatie zou aanwakkeren, de naleving van andere volksgezondheidsmaatregelen zou verminderen, en de aanvaarding van toekomstige vrijwillige griep- of varicella (waterpokken) vaccins zou doen afnemen.[44] [45] Een derde experiment toonde aan dat selectieve mandaten het verzet doen toenemen wanneer de doelstellingen voor groepsimmuniteit niet duidelijk worden uitgelegd[46] – wat de meeste regeringen niet voldoende en overtuigend hebben gecommuniceerd toen ze hun beweegredenen voor vaccinatie verschoven van groepsimmuniteit naar een vermindering van ziekenhuis-/ICU-opnames. De Figueiredo et. al.[47] vonden dat vaccinatiepaspoorten in het Verenigd Koninkrijk een netto afname teweegbracht van de bereidwilligheid om zich te laten vaccineren onder degenen die geen volledige vaccinatiedosis hadden ontvangen, terwijl Bell et. al. (47) ontdekten dat Britse gezondheidswerkers die zich onder druk gezet voelden om zich te laten vaccineren, meer kans hadden om het COVID-19-vaccin te weigeren.[48] Jørgensen et al.[49] ontdekten dat de herinvoering van vaccinpaspoorten eind 2021 in Denemarken het wantrouwen onder de niet-gevaccineerden deed toenemen. Ten slotte suggereert recent bewijs uit Frankrijk dat de ‘passe sanitaire geassocieerd was met een toename van de vaccinatiegraad, maar dat dit in mindere mate gebeurde bij de meest kwetsbaren, en dat dit bijgedragen kan hebben tot verhoogde nocebo-effecten[50] en de aarzeling om te vaccineren zelf niet verminderde; de auteurs concludeerden: “Verplichte vaccinatie tegen COVID-19 brengt het risico met zich mee dat vaccinatie verder wordt gepolitiseerd en het wantrouwen tegen vaccins wordt versterkt.”[51]

2.2. Cognitieve dissonantie

De publieke interpretatie van dit beleid vond plaats in de context van de snel veranderende pandemie. Vaak waren de publieke aankondigingen en de berichtgeving in de media veel te simplistisch, deden zij te weinig om potentiële ongewenste effecten (waaronder een potentieel hoger risico bij herstellende personen)[52] bekend te maken en hebben zij de effectiviteit van het vaccin ter voorkoming van de verdere verspreiding van het virus gunstiger voorgesteld dan in de werkelijkheid het geval was. De aanzienlijke bezorgdheid bij het publiek over veiligheidssignalen en geneesmiddelenbewaking is verder toegenomen door het gebrek aan volledige transparantie over de ruwe data van de registratietrials van de vaccins tegen COVID-19, [53] [54] evenals het bekend worden van nieuwe gegevens over bijwerkingen, zoals een toegenomen stollingsneiging,[55] myocarditis,[56] en een veranderde menstruatie.[57] Dit laatste was de oorzaak van het wijzigen van de vaccinatierichtlijnen wat betreft de geschiktheid voor verschillende vaccins in sommige landen. Vaccinatiemandaten en -paspoorten en een verschillende mate van beperkingen voor ongevaccineerden en gevaccineerden creëren een omgeving waarin het verzet tegen vaccinatie wordt versterkt omdat mensen met een laag vertrouwen in de vaccins tegenstrijdige informatie zien als een bevestiging van hun vermoedens en zorgen. De uitgeoefende druk om zich te laten vaccineren en de eventuele gevolgen van weigering verhogen de aandacht van mensen voor informatie en de vraag naar duidelijkheid en transparantie. Het huidige beleid heeft waarschijnlijk verschillende lagen van cognitieve dissonantie in de hand gewerkt; een psychologische stressreactie die wordt versterkt door het ontvangen van tegenstrijdige informatie.

De directeur van de immunisatie-afdeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die de mogelijkheid van verzet en weerstand aanhaalde, verklaarde in december 2020: “Ik denk niet dat we ons kunnen voorstellen dat landen een mandaat zullen creëren voor [COVID-19] vaccinatie.” [58] Veel regeringen volgden aanvankelijk met soortgelijke publieke verklaringen, om dan, vaak plotseling, van standpunt te veranderen in het midden of het einde van 2021 tijdens de Delta of Omicron golf, inclusief in Oostenrijk (het eerste land dat een volledig mandaat voor de hele bevolking aankondigde).[59] [60] De cognitieve dissonantie kan nog verergerd zijn door de veranderende motivering van het vaccinatiemandaat-beleid, dat oorspronkelijk gericht was op het bereiken van groepsimmuniteit om zo de virale overdracht te stoppen, en waarbij de publieke berichtgeving was dat gevaccineerde mensen geen COVID-19 konden krijgen of het virus verspreiden. Het beleid werd vaak niet duidelijk gecommuniceerd, was niet gerechtvaardigd en zeker niet transparant, wat bijdroeg aan de onduidelijkheid en bezorgdheid bij het publiek over de beweegredenen en evenredigheid ervan.[61] Eind 2021 werd de cognitieve dissonantie nog eens versterkt door de herinvoering van voor de burger belastende ‘niet-farmaceutische interventies (NPI’s)’, zoals lockdowns en de mondkapjesplicht. Dit omdat in landen met vaccinatiemandaten en paspoorten de overheid de burgers beloofd had dat vaccinatie zou zorgen voor een “terugkeer naar normaal” en veel mensen (vooral jongeren) zich hadden laten vaccineren op basis van deze belofte.

Zodra de indruk bestaat dat mandaatregels een solide wetenschappelijke basis missen, is de kans op een kritische toetsing door het volk en langdurige schade aan het vertrouwen in wetenschappelijke instellingen en regelgevende instanties veel groter. Een goed voorbeeld is het gebrek aan erkenning van immuniteit na het doormaken van de infectie, bij de door werkgevers ingestelde vaccinatiemandaten en -paspoorten in Noord-Amerika, waaronder de meeste universiteiten en hogescholen.[62] Ondanks duidelijk bewijs dat de immuniteit na het doormaken van de infectie een significante bescherming biedt tegen ernstige ziekte, vergelijkbaar met vaccinatie, is de vroegere infectiestatus consequent genegeerd. Veel personen met een goede immuniteit na infectie zijn geschorst of ontslagen (of werden gedwongen te vertrekken), of konden niet reizen of deelnemen aan het maatschappelijk leven terwijl de transmissie onder gevaccineerde personen op de werkplek gewoon doorging. Deze tegenstrijdigheid werd breed uitgemeten in Republikeinse en libertair-georiënteerde media op een manier die het wantrouwen nog versterkte, niet alleen tegen de wetenschappelijke basis van het vaccinatiebeleid, maar ook tegen de hele publieke gezondheidszorg, inclusief de CDC.

2.3. Stigmatisering als volksgezondheidsstrategie

Sinds 2021 heeft het publieke en politieke discours het stigmatiseren van mensen die niet zijn gevaccineerd, genormaliseerd, vaak verweven in de toon en framing van media-artikelen.[63] Politieke leiders wezen de ongevaccineerden aan als schuldigen voor het voortduren van de pandemie; de druk op de ziekenhuis- en IC-capaciteit; het ontstaan van nieuwe varianten; de overdracht op gevaccineerden; en de noodzaak van voortdurende lockdowns, maskers, schoolsluitingen en andere beperkende maatregelen (zie tabel 2). De politieke retoriek ging over in moraliseren, zondebokken aanwijzen en beschuldigen, waarbij beledigende en denigrerende termen werden gebruikt, en stigmatisering en discriminatie actief werden bevorderd als instrumenten om de vaccinatiegraad te verhogen. Dit werd sociaal aanvaardbaar in de fanatieke pro-vaccinatie beweging, de media en het grote publiek, die volledige vaccinatie zagen als een morele verplichting en deel van het sociaal contract.[64] Het effect was echter een verdere polarisatie van de samenleving – fysiek en psychologisch – met een beperkte discussie over specifieke strategieën om de vaccinatiegraad te verhogen, vooral in die gemeenschappen waar er onevenredig grotere individuele en maatschappelijke voordelen zouden zijn. Er is zelden een discussie over wie en waarom mensen ongevaccineerd blijven. Het vaccinatiebeleid lijkt de sociale attitudes te hebben gestuurd in de richting van een wij/zij-dynamiek, in plaats van aanpassingsstrategieën voor verschillende gemeenschappen en risicogroepen.

Tabel 2: Politieke retoriek over de niet-gevaccineerden

Het gebruik van stigmatisering als volksgezondheidsstrategie, ongeacht of mensen al dan niet tegen vaccins zijn, zal waarschijnlijk niet effectief zijn om de vaccinatiegraad te verhogen.[74] Niet of gedeeltelijk gevaccineerde personen zijn vaak bezorgd en hebben overwegingen die gebaseerd zijn op ander bewijs. Dit bewijs kan bestaan uit het doormaken van een eerdere COVID-19-infectie, gegevens over leeftijdsgebonden risico, een gebrek aan vertrouwen in de publieke gezondheidszorg en in de regering, (met inbegrip van structureel racisme), persoonlijke ervaringen zoals bijvoorbeeld directe of indirecte ervaringen met bijwerkingen van geneesmiddelen of iatrogene schade, of beperkte toegang tot de gezondheidszorg om bijwerkingen te melden. Verder hebben zij vaak zorgen over het democratisch proces en zijn bijvoorbeeld in de overtuiging dat regeringen hun macht hebben misbruikt door een constante noodtoestand uit te roepen, regeringen angstvallig vermijden het volk te consulteren en het beleid te evalueren, en te veel te vertrouwen op door farmaceutische bedrijven verstrekte gegevens. Al deze factoren kunnen de vaccinaties verhinderen of vertragen.[75] [76] [77] [78]

De opruiende retoriek druist in tegen de vóór de pandemie heersende maatschappelijke consensus dat gezondheidsgedragingen (met inbegrip van die risicofactoren die voorspellend zijn voor een ernstig verlopende CoVID19, bijvoorbeeld roken en zwaarlijvigheid) geen invloed mogen hebben op de wijze waarop medische, culturele of juridische instellingen personen behandelen die zorg nodig hebben. Sommige regeringen bespraken de mogelijkheid om boetes op te leggen aan ongevaccineerden of hen hogere premies voor de ziektekostenverzekering te laten betalen, en in enkele landen werd dit ook daadwerkelijk ingevoerd, terwijl ziekenhuisbestuurders overwogen om vaccinatiestatus als criterium voor een triage-protocol te gebruiken. De American Medical Association heeft een verklaring uitgegeven waarin de weigering om ongevaccineerde patiënten te behandelen streng wordt veroordeeld,[79] maar dit heeft niet verhinderd dat mensen die ervoor kiezen zich niet te laten vaccineren, aan de schandpaal worden genageld en tot zondebok worden gemaakt.

2.4. Vertrouwen, macht en complottheorieën

Vertrouwen is wereldwijd een van de belangrijkste voorspellers van de acceptatie van vaccins,[80] [81] waaronder ook het vertrouwen in COVID-19-vaccins.[82] [83] Uit onderzoek blijkt dat transparantie over de mogelijke nadelige gevolgen van vaccins het vertrouwen vergroot, en Petersen et al.[84] ontdekten dat wanneer gezondheidsautoriteiten niet transparant zijn, dit de ontvankelijkheid voor andere informatie kan vergroten.

Het COVID-19-vaccinbeleid heeft als potentieel gevolg het vertrouwen in de vaccins, het vertrouwen en het sociale contract in de specifieke context van de pandemie, uit te hollen, wat de sociale angst, frustratie, woede en onzekerheid heeft verergerd. Tegen de tijd dat de COVID-19 vaccinatiemandaten werden ingevoerd, hadden veel gemeenschappen al fors geleden onder lockdowns en andere strenge beperkingen op het gebied van de volksgezondheid. Er is een opeenvolging van pandemiegolven met veranderende regels die het vertrouwen van het publiek in de overheid onder druk zetten en hun economische zekerheid en bestaansmiddelen negatief beïnvloeden. Verder worden mensen blootgesteld aan een door de media veroorzaakte cultuur van angst die in stand wordt gehouden door een overvloed aan tegenstrijdige en verwarrende informatie. Dit alles vond plaats binnen een bredere mondiale trend van toenemende ongelijkheid tussen Noord en Zuid, rijk en arm, alsmede de erosie van het vertrouwen in instellingen en deskundigen.

Het is waarschijnlijk dat veel van de alternatieve verklaringen voor het ontstaan van de pandemie, die vaak samenzweringstheorieën worden genoemd, verder werden verankerd toen het vaccinatiebeleid in 2021 dwingend werd ingevoerd, hetgeen voor veel mensen een bevestiging was dat dat regeringen en machtige bedrijven op een autoritaire manier vaccinatie af wilden dwingen. Degenen die zich verzetten tegen vaccinatiemandaten en -paspoorten hebben vaker een laag vertrouwen in de overheid en wetenschappelijke instellingen, en deze overtuiging en dit wantrouwen zijn waarschijnlijk toegenomen door de neiging van het beleid om sociale segregatie te rechtvaardigen, waardoor nieuwe vormen van activisme zijn ontstaan. Bovendien zijn meerdere sociale percepties en de logica over wetenschap, technologie en bedrijfs- en overheidsmacht, geënt op de publieke discussie over COVID-19 vaccins, specifiek met betrekking tot autoritaire bio-surveillance capaciteiten.[85] Deze omvatten zorgen over de adoptie van implanteerbare volgapparatuur (inclusief microchips), digitale ID’s, de opkomst van sociale kredietsystemen en de censuur van online-informatie door technologiebedrijven en staatsveiligheidsdiensten. De COVID-19 pandemie valt toevallig samen met verregaande technologische vooruitgang die wel degelijk de mogelijkheid biedt voor nieuwe vormen van massale staatscontrole (84-85).[86] [87] Bijvoorbeeld, in zwang komende biocompatibele intradermale apparaten kunnen gebruikt worden om vaccinatiegegevens te bewaren,[88] terwijl multifunctionele implanteerbare microchips (die de toegang tot gebouwen en financiële betalingen kunnen toestaan of weigeren, net zoals mobiele telefoons) nu op de markt beschikbaar zijn.[89] Aspecten van het vaccinatiepaspoort-beleid (afhankelijk van QR-codes) in combinatie met deze innovaties – evenals censuur door sociale-mediabedrijven van klinische onderzoek naar, en zorgen over de veiligheid van vaccins tegen CoVID19 afkomstig van gerenommeerde bronnen zoals het BMJ [90] – hebben waarschijnlijk het wantrouwen en de achterdocht over de onpartijdigheid van instanties voor de volksgezondheid en de vaccins versterkt en verergerd.[91] Het is zeer waarschijnlijk dat als gevolg van het huidige vaccinatiebeleid, de opvatting van mensen versterkt werd dat de volksgezondheid wordt beïnvloed door machtige sociaal-politieke krachten, die handelen in het eigenbelang, wat het toekomstige sociale vertrouwen in de reactie op een pandemie kan schaden.

3. De politieke en juridische gevolgen van vaccinatiemandaten, -paspoorten en andere beperkende maatregelen

3.1. De uitholling van de burgerlijke vrijheden

Het COVID-19 vaccinatiebeleid dat we hiervoor hebben geschetst, vertegenwoordigt een forse inbreuk op de rechten van niet-gevaccineerde mensen. Terwijl sommige regeringen vaccinatiemandaten en -paspoorten invoerden via het democratische proces (bv. Zwitserland, Oostenrijk, Frankrijk), werden veel beleidsmaatregelen opgelegd als verordeningen, decreten, bevelen of aanwijzingen, onder de vlag van een noodtoestand, en geïmplementeerd op een manier die ad hoc juridische beslissingen en dwingende en steeds wisselende maatregelen mogelijk maakten, met beperkte verantwoordingsplicht of rechtsmiddelen om schendingen van grondrechten aan te pakken.

Vaccinatiepaspoorten dreigen discriminatie van mensen op grond van de gezondheidsstatus in de wet vast te leggen, waardoor veel rechten van gezonde personen worden ondermijnd: niet-gevaccineerde maar eerder geïnfecteerde personen lopen immers minder risico op een nieuwe infectie (en op ernstige gevolgen) dan dubbel gevaccineerde maar infectie-naïeve personen.[92] Een wekelijkse negatieve SARS-CoV-2-test wordt vaak gezien als een compromis in plaats van een volledige vaccinatiestatus, maar dit brengt extra lasten met zich mee (ook financiële) voor de niet-gevaccineerden, terwijl verder het risico bestaat van reputatieschade. Door de werkgever opgelegde mandaten die niet in redelijke aanpassingen voorzien (bv. testen, overplaatsing of herschikking van taken), of die vereisen dat mensen na een eerdere besmetting alsnog worden gevaccineerd, zelfs wanneer werknemers op afstand kunnen werken, vormen aantoonbaar een onevenredige oplegging van een gezondheidsinterventie op de werkplek zonder rechtvaardiging.[93] Veel landen hebben ook de mogelijkheid om religieuze, medische of filosofische vrijstellingen te vragen aangescherpt, vrijstellingen die per defintie gevoelig zijn voor politieke inmenging en subjectieve besluitvorming.[94] Het meest in het oog springende geval tot nu toe is misschien wel de deportatie van de toptennisser Novak Djokovic tijdens de Australian Open 2022, ondanks het feit dat hij een medische vrijstelling had gekregen op grond van een gedocumenteerde eerdere infectie.[95] Hoewel de media snel zinspeelden op fouten in zijn officiële aanvraag, aanvaardde de minister van Immigratie dat hij een geldig testresultaat had, en dat hij slechts een ‘zeer gering’ risico voor de gezondheid van de Australiërs vormde.[96] Toch oordeelde het Hof dat de minister redelijkerwijs kon concluderen dat de aanwezigheid van Djokovic ‘anti-vaccinatiesentimenten’ zou kunnen aanwakkeren en dus een negatieve invloed zou kunnen hebben op de vaccinatiegraad en de bereidheid om een booster te nemen. Hij onderschreef de karakterisering van Djokovic als een bedreiging voor de Australische “openbare orde en volksgezondheid”. Deze zaak onderstreept de bezorgdheid over vaccinatiemandaten en -paspoorten als een instrument voor disproportioneel beleid dat normatieve burgerlijke vrijheden en processen omzeilt.

Er zijn ook belangrijke privacy problemen met vaccinatiepaspoorten, wat betreft het delen van medische informatie met vreemden. Nu deze paspoorten voor de hele bevolking een precedenten heeft geschapen, is het denkbaar dat ze in de nabije toekomst worden uitgebreid met andere persoonlijke gezondheidsgegevens, waaronder genetische tests en dossiers over geestelijke gezondheid. Dit zou leiden tot bijkomende schendingen van grondrechten en discriminatie op basis van biologische status door werkgevers, rechtshandhaving, verzekeringsmaatschappijen, regeringen en technologiebedrijven. Vaccinatiepaspoorten hebben het gebruik van QR-codes als gereguleerde toegangseis tot het sociale leven genormaliseerd; in Frankrijk en Israël verloren dubbel gevaccineerde burgers hun ‘status’ toen paspoorten een boosterdosis vereisten in 2021/22.[97][98] Technologiebedrijven die geïnteresseerd zijn in bio-surveillance met behulp van kunstmatige intelligentie en gezichtsherkenningstechnologie hebben grote contracten in de wacht gesleept voor de invoering van vaccinpaspoorten en hebben nu een financieel belang bij de instandhouding en uitbreiding ervan.[99]

3.2. Politieke polarisatie

Het COVID-19 vaccinatiebeleid heeft een intens politiek debat en massale straatprotesten uitgelokt, en heeft ervoor gezorgd dat er nieuwe populistische bewegingen, met uiteenlopende politieke opvattingen, zijn ontstaan. Uit opiniepeilingen blijkt dat velen het gevoerde beleid steunen, terwijl anderen het beschouwen als inherent dwingend, discriminerend, onevenredig en in strijd met de liberale waarden van lichamelijke autonomie, keuzevrijheid en geïnformeerde toestemming. Het is duidelijk dat het huidige beleid verdeeldheid zaait en impopulair is bij velen, zelfs bij gevaccineerden, en dat het een bron van collectieve woede is geworden, met name bij degenen die zijn ontslagen of die geïsoleerd werden en uitgesloten van het sociale leven.

Het COVID-19 vaccinatiebeleid kan de komende verkiezingen beïnvloeden. Zo hebben rechtse en populistische partijen in Duitsland (de Alternative für Deutschland, AfD), Canada (Volkspartij) en Oostenrijk (Vrijheidspartij) zich krachtig uitgesproken tegen medische segregatie. Nadat Oostenrijk in februari 2022 als eerste land een verplichte vaccinatie voor de gehele bevolking boven de 16 jaar had ingevoerd, schortte het dat zes dagen op voor de politie boetes zou opleggen (max. 3.600 euro), deels vanwege juridische bezwaren, massale straatprotesten en het feit dat de vaccinatiegraad niet significant was verbeterd (20% van de volwassenen blijft ongevaccineerd)[100]. In 2022 heeft het Hooggerechtshof van de Verenigde Staten het federale vaccinatiemandaat van de regering-Biden ongrondwettig verklaard,[101] net toen het voor 80 miljoen werknemers van kracht zou worden (hoewel het mandaat voor mensen die werken in de gezondheidszorg gehandhaafd bleef); de republikeinen hadden de vaccinatiemandaten al langer bekritiseerd.[102] [103] In Martinique en Guadalupe hebben de vaccinpaspoorten geleid tot maandenlange politieke onrust en gewelddadige protesten die de stabiliteit van de Franse regering bedreigen. Pottinger (102) betoogde dat mandaten en paspoorten in Zuid-Afrika tot een opstand zou kunnen leiden en burgeroorlog zouden kunnen ontketenen.[104]

Net zoals de pokkenvaccinatiemandaten in het Groot-Brittannië van 1850 de eerste ‘anti-vax’-beweging deed ontstaan,[105] heeft het verzet tegen het COVID-19-beleid als direct gevolg dat een wereldwijd netwerk van critici is ontstaan dat door moderne communicatietechnologie met elkaar verbonden is en zich tegen deze maatregelen verzet. Deze tegenreactie kan bijdragen aan een groter wantrouwen tegenover andere vaccins en nieuwe vormen van radicalisering en protest aanwakkeren. Terwijl de mainstream nieuwszenders hun bezorgdheid hebben geuit over de toenemende ‘anti-vaccinatie sentimenten’ in het extreemrechtse politieke spectrum, waarbij gewaarschuwd wordt voor geweld,[106] hebben centrum- en linkse politici deze retoriek ook gebruikt voor hun eigen agenda. In Canada gebruikte premier Trudeau de meerderheidssteun van het parlement voor verplichte vaccinatie en vaccinatiepaspoorten om de conservatieve oppositie in de federale verkiezingen van 2021 uit elkaar te spelen. Het einde van de vrijstellingen voor ongevaccineerde vrachtwagenchauffeurs die de grens tussen de VS en Canada overstaken, leidde begin 2022 in Canada tot de protesten van de ‘vrijheidskonvooien’ van vrachtwagenchauffeurs, die leidden tot wekenlang durende bezetting van straten buiten het parlement door demonstranten. Het protest eindigde met het in werking stellen van de ‘Emergencies Act’, gelijk aan de staat van beleg, iets dat slechts een keer eerder in de geschiedenis van Canada is gebeurd. Die maatregel van Trudeau werd zwaar bekritiseerd door organisaties voor burgerlijke vrijheid. Een van de uitvloeisels van het afkondigen van de staat van beleg was het bevriezen van bankrekeningen van demonstranten.[107] [108] In de VS werden in Californië en New York (door de Democraten bestuurde staten) COVID-19 vaccinatiepaspoorten voor kinderen ingevoerd, terwijl Florida, Georgia en Texas (door de Republikeinen bestuurd) wetgeving werd ingevoerd met als doel vaccinatiemandaten in het onderwijs te verbieden. Sommige medische vrijheids- en anti-vaccinatiegroepen hebben in toenemende mate alarmerende, valse en opruiende beweringen geuit, en bedrijfseigenaren en werknemers die QR-codes eisen voor toegang zijn in sommige gevallen het doelwit van intimidatie en geweld geworden. Pro-vaccin voorstanders hebben op hun beurt mensen die tegen de massale vaccinaties zijn, gelijkgesteld aan ‘anti-vaxxers’ en zelfs binnenlandse terroristen, en hebben overheidsinstanties en social media bedrijven opgeroepen om de censuurwetten aan te scherpen. Echokamers hebben de redelijkheid van risicobeoordeling scheefgetrokken bij sommige voorstanders van vaccinatiemandaten, die nu vrezen dat niet-gevaccineerde mensen ‘onveilig’ zijn – lichamelijk maar ook cultureel – ondanks het wetenschappelijke bewijs. Politieke polarisatie en radicalisering – zowel anti-mandaat als pro-mandaat – kunnen toenemen als het bestraffende vaccinatiebeleid wordt voortgezet.

3.3. Verschillen in wereldwijde governance op het gebied van de volksgezondheid.

Het huidige vaccinbeleid dreigt de verdeeldheid in het mondiale beleid waar het de volksgezondheid aangaat te vergroten. Ondanks het feit dat de WHO begin 2022 verklaarde dat boosters de pandemie zouden verlengen door bij te dragen aan het hamsteren van vaccins, met als gevolg te weinig vaccins voor andere landen,[109] hebben universiteiten (waaronder Global Health departementen) in rijke landen boosters verplicht gesteld voor gezonde studenten en docenten met een laag risico, terwijl de vaccinatiegraad in veel lage- en middeninkomenslanden laag bleef.[110] Pogingen om de farmaceutische bedrijven (die vaccins hebben ontwikkeld met behulp van door de overheid gefinancierd onderzoek) onder druk te zetten om de octrooibescherming op te heffen, zijn niet succesvol gebleken.[111] [112] Farmaceutische bedrijven hebben ervoor gezorgd dat de kosten veroorzaakt door de gevolgen van ernstige bijwerkingen door regeringen (en dus indirect door de belastingbetaler) worden gedragen;[113] op hun beurt kunnen de tientallen miljoenen migranten en asielzoekers in de wereld COVID-19 vaccins worden geweigerd wegens juridische aansprakelijkheidskwesties.[114] Tegelijkertijd noemen sommige wetenschappers de ongevaccineerden (als een homogene groep) de bron van toekomstige varianten (‘variantenfabrieken’) die opruiende retoriek aanwakkeren,[115] die kan hebben bijgedragen aan de zwaar bekritiseerde reactie om de internationale grenzen met Zuid-Afrika te sluiten tijdens de verspreiding van Omicron eind 2021. Internationale reizigers, vooral uit het zuiden van de wereld, wordt de toegang tot hoge-inkomenslanden ontzegd op basis van het type vaccin dat zij hebben ontvangen.

De invoering van vaccinatiepaspoorten en -mandaten is financieel kostbaar en onttrekt middelen en het focus af van andere noodzakelijke interventies in de publieke gezondheidszorg. In Canada werd door de regering-Trudeau een miljard dollar uitgetrokken voor vaccinatiepaspoorten[116] en in de staat New York zal het door IBM ontwikkelde Excelsior Pass App-systeem meer dan 27 miljoen dollar kosten. Belangrijk is dat de focus op ‘de niet-gevaccineerden’ als oorzaak van de ineenstorting van de gezondheidszorg, de publieke aandacht afleidt van de grote en wereldwijde ongelijkheid waar het de hoeveelheid geld en middelen betreft die overheden ter beschikking staan, en de grote structurele problemen en capaciteitsproblemen waarmee de gezondheidszorg in veel landen te kampen heeft. Het ontslaat regeringen van de verplichting om aandacht te besteden aan andere strategieën om scholen open te kunnen houden en openbare ruimten veilig te houden, zoals betere ventilatie en betaald ziekteverlof. Het zonder onderscheid wereldwijd uitvoeren van het huidige uniforme COVID-19 vaccinatiebeleid kan ook de nationale soevereiniteit in gevaar brengen, waardoor verkeerde prioriteiten worden gesteld in de gezondheidszorg van de minst ontwikkelde landen, en budget voor andere en veel belangrijkere onderdelen van de gezondheidszorg wordt weggesluisd waarbij de publieke opinie wordt genegeerd: een nieuwe vorm van vaccinatiekolonialisme. Misschien nog belangrijker is dat de vaccinatiegraad en de bereidwilligheid van ontwikkelingslanden om het wereldwijde vaccinatiebeleid uit te voeren, voor deze landen gekoppeld kan worden aan internationale afspraken voor financiering en leningen. Verder bestaat het gevaar dat farmaceutische en technologische bedrijven invloed uitoefenen op de wereldwijde implementatie en goedkeuring van paspoortsystemen en mandaatbeleid, voor de huidige maar ook eventuele toekomstige pandemieën.

4. Socio-economische impact

4.1. Toenemende ongelijkheid en onrechtvaardigheid

Historisch gemarginaliseerde groepen – groepen met economische problemen, mensen van bepaald rassen en minderheidsgroepen – hebben over het algemeen minder vertrouwen in vaccinatieprogramma’s en staan er meer wantrouwend tegenover.[117]Hierdoor ontstaat de mogelijkheid dat het huidige vaccinatiebeleid de toch al bestaande ongelijkheid verder vergroot. Een snelle evaluatie van het beleid van de Nuffield Council on Bioethics (2020) benadrukte dat immuniteitspaspoorten “dwingende en stigmatiserende werkomgevingen kunnen creëren” en “de kans groter maken dat ze structurele nadelen en sociale stigmatisering verergeren dan dat ze deze oplossen”.[118] Het is zeer waarschijnlijk dat vaccinatiemandaten en -paspoorten zijn geïmplementeerd op een manier die discriminerend is voor achtergestelde groepen, waaronder immigranten, daklozen, geïsoleerde ouderen, mensen met psychische aandoeningen, specifieke culturele en religieuze groepen, mensen in precaire levensomstandigheden, en mensen met bepaalde politieke opvattingen en waarden. Bovendien is het goed mogelijk dat gemeenschappen die in het verleden te maken hebben gehad met staatstoezicht, segregatie, structureel racisme, trauma’s of geweld, zich eerder zullen verzetten tegen medische mandaten. In Israël blijkt uit rapporten dat bedoeïenengemeenschappen en Palestijnse gemeenschappen in de bezette Palestijnse gebieden te maken hebben gehad met grote belemmeringen voor de toegang tot vaccins, met meer wantrouwen ten aanzien van vaccinatie, en met bureaucratische belemmeringen geconfronteerd worden voor de toegang tot, en het gebruik van groene pasjes, zelfs wanneer zij gevaccineerd zijn. Soortgelijke problemen ontstonden in de Roma-gemeenschap in Europa en in zwarte gemeenschappen in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten.[119] Al met al kunnen veel van de huidige vaccinatiebeleidsmaatregelen – inclusief maandelijkse boetes voor niet-naleving (bijv. in Griekenland en Oostenrijk) – in plaats van de keuzevrijheid van burgers te vergroten en de sociale cohesie te versterken, de mogelijkheid van burgers om zelf te bepalen hoe ze hun leven willen leiden beperken, en een toename van het gevoel van machteloosheid veroorzaakt, en op die manier bijdragen aan langdurige psychosociale stress en disharmonie.

4.2. Verminderde zorgcapaciteit

De pandemie heeft de capaciteit van de gezondheidszorg wereldwijd fors onder druk gezet en bijgedragen aan de ontwrichting van de wereldwijde vaccinatieprogramma’s.[120] Verder heeft het geleid tot meer burn-out bij gezondheidswerkers en maatschappelijk werkers waardoor de zorg voor patiënten kan verslechteren. Deze gevolgen kunnen worden versterkt door de huidige beleidsdrang en -dwang om vaccinatie tegen CoVID-19 voor gezondheidswerkers verplicht te stellen, en het ongevaccineerde personeel te ontslaan. De ethische argumenten tegen dit beleid zijn door anderen uiteengezet.[121]

Ondanks deze overwegingen dreigen door de vaccinatiemandaten veel landen hun eerstelijnspersoneel te verliezen. In december 2021 was 8% van de artsen en verpleegkundigen in het VK (73.000 mensen) nog steeds niet gevaccineerd,[122] ondanks een (later ingetrokken) vaccinatieplicht voor NHS-medewerkers in de directe patiëntenzorg. Eind 2021 liet Quebec (Canada) het voorgestelde vaccinatiemandaat voor gezondheidswerkers vallen, onder verwijzing naar het verwoestende tekort aan arbeidskrachten dat het zou veroorzaken in ziekenhuissystemen (3% van het personeel, of 14.000, was niet gevaccineerd).[123]Zowel de toename van de druk op de gezondheidszorg als ook de vaccinatiemandaten veroorzaakten immense stress bij het toch al overbelaste mensen werkzaam in de gezondheidszorg, waarbij het beleid hevig werd bekritiseerd wegens een gebrek aan duidelijkheid en de klonterige besluitvorming.[124]

4.3. Uitsluiting van werk en het sociale leven.

COVID-19 vaccinatiebeleid waarbij dat de toegang van mensen tot werk, onderwijs, openbaar vervoer en het sociale leven onevenredig beperkt wordt, kan worden beschouwd als een schending van de grondwet en de mensenrechten.[125] De economische gevolgen van de beperking van de toegang tot werk kunnen ook indirecte gevolgen hebben voor mensen die afhankelijk zijn van de niet-gevaccineerden. Uit een onderzoek in oktober 2021 in de Verenigde Staten bleek dat 37% van de niet-gevaccineerde ondervraagden (in totaal 5% van de deelnemers) hun baan zou opzeggen als hun werkgever hen zou verplichten een vaccin te halen of zich wekelijks te laten testen; dit steeg tot 70% van de niet-gevaccineerde deelnemers (9% van alle deelnemers) als wekelijks testen niet tot de mogelijkheden behoorde.[126] Stress bij de ouders als gevolg van een beperkte toegang tot werk en de hiermee verslechterde financiële situatie kunnen gevolgen hebben op de lange termijn voor het levensonderhoud van individuen, gezinnen en vooral kinderen. Uitsluiting van het sociale leven kan op lange termijn nadelige psychologische gevolgen hebben voor ouders en kinderen. Critici hebben ook gewezen op de mogelijke gevolgen van vaccinatiemandaten voor het ontstaan van knelpunten in de toeleveringsketen van bepaalde goederen en voor de internationale handel, en hebben betoogd dat de veranderende regels en voorschriften voor vaccinatie een negatief effect dreigen te hebben op het algemene economische herstel in sommige sectoren van de economie, waaronder het toerisme.[127]

5. De integriteit van de wetenschap en de medische wereld

5.1. Afbrokkeling van de principes van ethiek en recht op het gebied van de volksgezondheid

Het huidige vaccinbeleid kan de kernprincipes van de ethiek van de gezondheidszorg uithollen. Zoals sommige voorstanders van mandaten erkennen,[128] en in tegenstelling tot het beeld dat in de media wordt geschetst dat “de niet-gevaccineerden geheel vrij zijn om te weigeren”, beperken veel vaccinatiebeleidsmaatregelen wel degelijk de keuze voor vaccinatie en de werking van het informed consent-principe. Dit heeft medische professionals in een lastig parket gebracht, waarbij de scheidslijnen tussen vrijwillige en onvrijwillige vaccinatie zijn vervaagd. Het is duidelijk dat velen die gevaccineerd zijn dit gedaan hebben wegens de ernstige gevolgen van weigering, zoals verlies van werk en bestaansmiddelen of toegang tot sociale evenementen en reizen. We moeten stilstaan bij de vraag in hoeverre het huidige vaccinatiebeleid, en de manier waarop dat in klinische settings wordt uitgevoerd, een precedent schept voor de uitholling van het informed consent in de toekomst, en tevens moeten we stilstaan bij de vraag wat de invloed is op de houding van de medische beroepsgroep ten opzichte van mensen die terughoudend zijn om een bepaalde medische procedure te ondergaan.

Volgens de volksgezondheidsethiek vereist het proportionaliteitsbeginsel dat de voordelen van een volksgezondheidsinterventie naar verwachting moeten opwegen tegen de vrijheidsbeperkingen en de daarmee gepaard gaande lasten. Het zou in strijd zijn met het evenredigheidsbeginsel om aanzienlijke vrijheidsbeperkingen op te leggen (en zo schade te veroorzaken) in ruil voor onbeduidende voordelen voor de volksgezondheid, vooral wanneer er andere opties beschikbaar zijn. Uit gegevens blijkt dat de effectiviteit van de huidige COVID-19-vaccins bij het verminderen van de overdracht beperkt en tijdelijk is, en waarschijnlijk nog lager is in de jongere leeftijdsgroepen waarvoor vaccinatiemandaten en -paspoorten de meeste gevolgen hebben, en dat voorafgaande besmetting ruwweg een vergelijkbaar voordeel biedt. De doeltreffendheid van vaccinatiemandaten bij het verminderen van de transmissie zal waarschijnlijk dan ook veel kleiner zijn dan velen hadden verwacht of gehoopt, en bovendien na verloop van tijd nog verder afnemen. Deze kwesties zijn uitvoerig besproken in de publieke arena, waarbij het idee is gerezen dat veel van het huidige vaccinatiebeleid niet langer wordt bepaald door de meest betrouwbare wetenschappelijke gegevens, maar meer wordt gebruikt om individuen te straffen die ongevaccineerd blijven, en om de publieke opinie over, en de naleving van vaccinatiemandaten te beïnvloeden. Sommige regeringen hebben dit openlijk toegegeven; in de woorden van de Franse president Emmanuel Macron is het doel om “[de niet-gevaccineerden] … tot het uiterste pissig te maken”. Dat is de strategie. “Het verplicht stellen van een derde dosis voor jonge jongens die naar de universiteit of hogeschool gaan in Amerika is veel besproken in de Amerikaanse media, ondanks het gebrek aan bewijs voor substantieel klinisch voordeel,[129] maar wel met bewijs voor een klein, maar nog steeds significant risico op de ontwikkeling van een myocarditis dat toeneemt met elke dosis.[130] [131] [132]Scandinavische landen hebben een voorzichtige en vrijwillige benadering gekozen in hun aanbevelingen voor de vaccinatie van kinderen, waarbij de Zweedse autoriteiten hebben verklaard dat “[vanwege] het lage risico op ernstige ziekte voor kinderen, we geen duidelijk voordeel zien in het vaccineren van kinderen”.[133] Dit versterkt de perceptie dat de huidige COVID-19 schoolvaccinatiemandaten (bv. in Californië) disproportioneel zijn, vooral omdat veiligheidsstudies bij jonge kinderen relatief schaars zijn.[134]

Proportionaliteit is ook een belangrijke voorwaarde vanuit constitutioneel en mensenrechtenperspectief.[135] [136] De formele vereisten van wettelijke proportionaliteitstoetsen, die afhankelijk van jurisdictie en context enigszins verschillen, weerspiegelen over het algemeen een afweging die vergelijkbaar is met die in de volksgezondheidsethiek. Gedeeltelijk wegens de wettelijk vereiste terughoudendheid bij het beoordelen van de redelijkheid van complexe beleidsinterventies, hebben verschillende rechtbanken, mensenrechtentribunalen en -comités en arbeidsarbiters vaccinatiemandaten als proportioneel bekrachtigd of uitspraken gedaan over de legitimiteit ervan. Dit lijkt te hebben geleid tot een brede veronderstelling dat mandaten juridisch niet problematisch zijn. Een algemeen vereiste voor wettelijke proportionaliteit is echter dat er geen andere rechtsbeperkende maatregelen beschikbaar zijn waarmee het hoofddoel van het beschermen van de volksgezondheid op redelijke wijze kan worden bereikt. Aanpassingen op de werkplek of alternatieven voor vaccinatie, zoals testen, moeten een kernelement vormen van de wettigheid van mandaten en zijn vaak door rechtbanken, tribunalen en arbiters aangemerkt als een kernelement van de wettigheid van mandaten.[137] Mandaten die onvoorwaardelijke vaccinatie opleggen, en geen rekening houden met de rol van voorafgaande besmetting en die geen rekening houden met een verschuivende risico/batenbalans afhankelijk van specifieke populaties en leeftijdsgroepen, moeten vanuit het oogpunt van juridische proportionaliteit als verdacht worden beschouwd.

Wanneer het publiek meent dat mandaten ethisch en juridisch problematisch zijn en in strijd zijn met de gevestigde normen van informed consent en proportionaliteit, zal dit het vertrouwen aantasten in de publieke gezondheidszorg en wetenschappelijke instellingen, en ook het vertrouwen in de rechterlijke macht die dergelijk beleid heeft goedgekeurd of zelfs actief heeft bevorderd. Dit vormt een uitdagende paradox voor deskundigen en autoriteiten: zullen wetenschappers en organisaties die voor vaccinatiemandaten zijn, gaan erkennen dat mandaten en paspoorten disproportionele beleidsreacties waren? Een belangrijk aspect van het opbouwen van vertrouwen in de wetenschap en de publieke gezondheidszorg is het openlijk erkennen dat deskundigen het mis hebben als blijkt dat het gevoerde beleid misplaatst was; het lijkt er echter op dat veel politici, beleidsmakers, experts en wetenschappers krampachtig vasthouden aan de door hen gedane uitspraken en het door hen geïnitieerde beleid. Deze houding kan belangrijke ethische en wettelijke criteria voor beleid ondermijnen, en schadelijke gevolgen hebben voor de integriteit van de gezondheidszorg en wetenschap zelf.

5.2. Afbrokkeling van het vertrouwen in regelgevende en toezichthoudende instanties

De verschillende COVID-19-vaccins werden in recordtijd ontwikkeld om tegemoet te komen aan een dringende behoefte op het gebied van de volksgezondheid en zijn door miljarden mensen aanvaard, en waardoor sterfgevallen, ernstige ziekenhuisopnames en langetermijnverschijnselen van SARS-CoV-2 werden voorkomen. COVID-19 vaccins hebben ook minstens 100 miljard dollar winst opgeleverd voor farmaceutische bedrijven, vooral vooral Pfizer.[138] Heeft de aanvaarding van mandaten en paspoorten – en de retoriek rond ‘anti-vaxxers’ – bijgedragen aan een culturele verschuiving in normen voor transparantie in wetenschap en farmaceutische bedrijven? En wat is de relatie tussen mandaten en vaccinatiepaspoorten enerzijds en de verantwoordingsplicht anderzijds?

De verschillende regeringen hebben geweigerd de details van de contracten met de fabrikanten bekend te maken, ook voor extra doses of vaccins van de ‘volgende generatie’. Vaccins worden gewoonlijk pas goedgekeurd nadat twee jaar follow-upgegevens zijn verzameld, maar gezien de urgentie van de COVID-19-pandemie en de internationale harmonisatie van nieuwe en flexibele regelgeving, werden de nieuwe mRNA COVID-19-vaccins eind 2020 in Europa en Noord-Amerika onder een ‘emergency marketing authorisation’ in gebruik genomen.[139] Er bestaat bezorgdheid dat, in de mist van de crisis, het vaccinatiebeleid wordt gestuurd door vaccinfabrikanten, in plaats van door onafhankelijke wetenschappelijke en regelgevende toetsing. Zo deelde Moderna in april 2021 aan haar investeerders mee dat zij een robuuste ‘booster-variantenmarkt’ als bron van winst verwachtten. Evenzo suggereerde Albert Bourla, CEO van Pfizer, dat een vierde dosis vaccin noodzakelijk zou zijn, een en ander zonder klinische onderzoeksgegevens of een onafhankelijke evaluatie dat de voordelen van volgende doses opwegen tegen eventuele risico’s, en zonder rekening te houden met de veranderende dynamiek met de komst van de Omicron-variant. Dit draagt alleen maar bij aan het wantrouwen ten aanzien van de besluitvorming rond het gebruik van vaccins en de daaruit voortvloeiende mandaten. Het publiek is goed op de hoogte van de geschiedenis van wangedrag van farmaceutische bedrijven, en van strafrechtelijke en civielrechtelijke schikkingen, met bedragen die in de miljarden dollars lopen, onder andere met Pfizer, deels als gevolg van marketingpraktijken en een onjuiste voorstelling van de veiligheid en werkzaamheid van geneesmiddelen.[140]

De aard van mandaten, paspoorten en beperkingen heeft de vraag van het publiek naar wetenschappelijke verantwoording en transparantie doen toenemen – aangetoond is dat dit van fundamenteel belang is om op lange termijn vertrouwen in vaccins en vaccinatie op te bouwen .[141] Hierdoor is de noodzaak toegenomen om alle veiligheidssignalen voor nadelige effecten van vaccinatie bij specifieke bevolkingsgroepen nauwgezet te volgen[142] en trends in de totale mortaliteit onder de bevolking en mogelijke niet-specifieke effecten te onderzoeken .[143] De ruwe data van de registratietrials blijven echter niet beschikbaar voor onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek; een klokkenluider heeft belangrijke twijfels geuit over de betrouwbaarheid van de gegevens en de integriteit van de toezichthouders bij een contractbedrijf dat Pfizer helpt bij het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek in de VS.[144] Na een Freedom of Information Acts-verzoek van een maatschappelijke groepering (zie: https://phmpt.org) heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) 75 jaar gevraagd om interne documenten en communicatie met betrekking tot het regelgevingsproces tussen FDA en Pfizer volledig vrij te geven. Dit verzoek werd door een federale rechter afgewezen. In september 2021 stemde een adviescomité van de FDA met 16-2 tegen het boosteren van gezonde jonge volwassenen in de Verenigde Staten, maar deze beslissing werd overruled door het Witte Huis en CDC, wat leidde tot het nemen van ontslag door twee top-experts in vaccins en vaccinatie van de FDA. Deze gebeurtenissen hebben er alleen maar toe geleid dat de perceptie werd versterkt dat de regelgevende instanties ‘gevangen zijn’ door de industrie en gemakshalve een hoger percentage bijwerkingen dan gewoonlijk zouden negeren om de pandemie onder controle te houden. Er is bezorgdheid geuit over het gebrek aan procedurele waarborgen bij schadeclaims voor de COVID-19-vaccins, die ten laste komen van de overheid en niet van de farmaceutische bedrijven. Een video van een rondetafelgesprek in het Amerikaanse Congres over de bijwerkingen van COVID-19-vaccins, waarin een Amerikaanse militair arts en Peter Doshi, senior editor van het British Medical Journal, waarbij de bijwerkingen werden besproken zoals die de bij proefpersonen uit de registratietrials waren opgetreden, werd permanent verwijderd door YouTube.[145] Dergelijke praktijken versterken het wantrouwen dat de autoriteiten niet transparant zijn of optimale normen toepassen voor de reglementaire veiligheid, doeltreffendheid en kwaliteit van deze nieuwe vaccins – normen die aantoonbaar strenger zouden moeten zijn, gezien het wettelijke precedent voor vaccinatie mandaten en paspoorten.

Discussie

De invoering van een nieuw vaccinatiebeleid heeft geleid tot weerstand, verzt en polarisatie. Het is belangrijk te benadrukken dat dit beleid door een aanzienlijk deel van de bevolking niet wordt gezien als een ‘stimulans’ of een ‘duwtje in de rug’, vooral niet in gemarginaliseerde bevolkingsgroepen en bevolkingsgroepen met een laag risico op het ernstig verlopen van CoVID19, en evenmin in bevolkingsgroepen met een beperkte toegang tot de zorg. Mensen onderwijs, bestaansmiddelen, medische zorg of een sociaal leven ontzeggen tenzij zij zich laten vaccineren – vooral in het licht van de beperkingen van de huidige vaccins – is aantoonbaar in strijd met constitutionele en bio-ethische beginselen, vooral in liberale democratieën. Hoewel de publieke steun voor dit beleid in veel landen is geconsolideerd, moeten we erkennen dat ethische kaders zijn ontworpen om ervoor te zorgen dat rechten en vrijheden worden gerespecteerd, zelfs tijdens noodsituaties in de publieke gezondheidszorg.

Een bepaald vaccinatiebeleid kan een belangrijk instrument zijn bij de bevordering van het recht op gezondheid, maar dat beleid dient proportioneel zijn en gericht op een duidelijk omschreven doel. Sommigen die de huidige beperkingen op basis van vaccinatiestatus steunen lijken al te gemakkelijk aan te nemen dat deze maatregelen inderdaad proportioneel zijn; dat zij niet restrictiever zijn dan nodig; dat zij doeltreffend zijn in het voorkomen van overdracht van het virus en het voorkomen van instorten van het gezondheidszorgsysteem; en dat er geen andere opties zijn dan bestraffende mandaten, paspoorten, en zwaardere beperkingen voor ongevaccineerden dan voor de gevaccineerden . Zoals hierboven geïllustreerd, zijn wij van mening dat het huidige vaccinatiebeleid op deze fronten heeft gefaald en niet geschikt zijn om het beoogde doel te bereiken.

Wij moedigen sociale- en gedragswetenschappers, bio-ethici, epidemiologen, rechtsgeleerden en anderen aan om de voor- en nadelen van het gevoerde COVID-19 vaccinatiebeleid te beoordelen, in het kader van een bredere en open multidisciplinaire discussie en maatschappelijk debat. Empirische evaluaties kunnen al dan niet de bezorgdheid valideren die in dit artikel naar voren wordt gebracht, maar het uitvoeren hiervan is van cruciaal belang in de discussie met politici, wetenschappers, en organisaties om het huidige beleid te heroverwegen, een beleid dat zowel degenen treft die ongevaccineerd blijven, als ook degenen die zich onder dwang en drang hebben laten vaccineren. COVID-19 zal niet de laatste noodsituatie op het gebied van volksgezondheid zijn en het is van cruciaal belang dat we de redenen begrijpen waarom voor deze benadering is gekozen, en dat we robuuste wetenschappelijke gegevens leveren om toekomstige beleidsvorming in tijden van noodsituaties op het gebied van de gezondheidszorg te verbeteren.[146] Gebeurt dit niet, dan zal de neiging tot mandaten, paspoorten, beperkingen, boetes en straffen waarschijnlijk een geaccepteerde beleidsreactie worden voor de volgende pandemie, ongeacht of dergelijk beleid echt doeltreffend, ethisch en sociaal schadelijk is.

Als het huidige beleid wordt voortgezet, zullen de met de volksgezondheid verbonden bureaucratieën en de samenleving de dwang moeten opvoeren om de huidige en toekomstige weerstand te breken en daarbij strategieën zullen moeten hanteren die meer in overeenstemming zijn met het uitvoeren van politiewerk dan met het bedrijven van volksgezondheidszorg. We zouden ook kunnen zien dat politieke krachten dubbelhartig worden en mensen, die ervoor hebben gekozen zich niet te laten vaccineren, gebruiken als een collectief, psychologisch en politiek instrument om ongevaccineerden tot zondebok te maken, en het valse idee van veiligheid voor gevaccineerden te versterken, omdat zij ernaar snakken het sociale en economische leven weer op te pakken. Beleidsmakers zouden moeten nadenken over de noodzaak van het opleggen van wat in wezen een nieuw sociaal systeem is, bestaande uit twee lagen en segregatie van de gevaccineerden en ongevaccineerden, en hoe dit verschillende sociale groepen nu en in de toekomst zal beïnvloeden – gedragsmatig, politiek en sociaal-economisch – alsmede over de gevolgen van een dergelijk beleid voor de integriteit van de wetenschap en de volksgezondheidszorg zelf.

Er zijn andere opties om de pandemie aan te pakken, en het is nog niet te laat om terug te keren naar niet-dwingende maatregelen ter bescherming van de volksgezondheid, waaronder pro-sociaal taalgebruik en maatschappelijk leiderschap in het vaccinatiebeleid, vooral om risicogroepen te beschermen. Toekomstige investeringen in de capaciteit van de gezondheidszorg, en met name in zorgverleners die vertrouwensrelaties opbouwen met de verschillende bevolkingsgroepen, zullen van essentieel belang zijn om positieve hervormingen door te voeren. Het verbeteren van de transparantie van data en wetenschappelijke gegevens, journalistieke onafhankelijkheid van de media en een breed en open maatschappelijk debat en onderzoek naar de voor- en nadelen van het COVID-19-vaccinatiebeleid zullen ook van essentieel belang zijn om het vertrouwen van de bevolking te behouden, zo niet terug te winnen, en mensen te helpen de risico’s en voordelen van het voortgezette gebruik van de huidige vaccins beter te begrijpen, en onderzoek naar verbeterde vaccins en toekomstig beleid te informeren.

Referenties

[1] Reuters (2021): https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/countries-making-covid-19-vaccines-mandatory-2021-08-16/ (accessed 30 December 2021).
[2] DeRoo, S. S., Pudalov, N. J., & Fu, L. Y. (2020). Planning for a COVID-19 vaccination program. Jama, 323(24), 2458-2459
[3] Rosenbaum, L. (2021). Escaping catch-22—overcoming covid vaccine hesitancy. New England Journal of Medicine, 384(14), 1367-1371.
[4] Wat bij deze opmerking buiten beschouwing wordt gelaten is dat vaccinatie waarschijnlijk wel beschermt tegen ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID19, maar geen bewezen effect heeft op de totale sterfte (zie ook Benn et al, 2022). Dit is in lijn met de bevindingen van Norman Fenton, wiens studie een verhoogde non-CoVID sterfte vindt na zowel de eerste als ook de tweede vaccinatie, en die na de tweede vaccinatie duidelijk hoger is dan na de eerste vaccinatie.
[5] León, T. M., Dorabawila, V., Nelson, L., Lutterloh, E., Bauer, U. E., Backenson, B., et al. (2022). COVID-19 cases and hospitalizations by COVID-19 vaccination status and previous COVID-19 diagnosis—California and New York, May–November 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report, 71(4), 125-131.
[6] Andrews, N., Tessier, E., Stowe, J., Gower, C., Kirsebom, F., Simmons, R., et al. (2022). Duration of Protection against Mild and Severe Disease by Covid-19 Vaccines. New England Journal of Medicine, 386:340-350.
[7] Nordström, P., Ballin, M., & Nordström, A. (2022). Risk of infection, hospitalisation, and death up to 9 months after a second dose of COVID-19 vaccine: a retrospective, total population cohort study in Sweden. The Lancet, 399(10327), 814-823
[8] Rotshild, V., Hirsh-Raccah, B., Miskin, I., Muszkat, M., & Matok, I. (2021). Comparing the clinical efficacy of COVID-19 vaccines: a systematic review and network meta-analysis. Scientific reports, 11(1), 1-9.
[9] McIntyre, P. B., Aggarwal, R., Jani, I., Jawad, J., Kochhar, S., MacDonald, N., et al. (2022). COVID-19 vaccine strategies must focus on severe disease and global equity. Lancet, 399(10322), 406-10 9.
[10] Chemaitelly, H., Tang, P., Hasan, M. R., AlMukdad, S., Yassine, H. M., Benslimane, F. M., et al. (2021). Waning of BNT162b2 vaccine protection against SARS-CoV-2 infection in Qatar. New England Journal of Medicine, 385(24), e83.
[11] Eyre, D. W., Taylor, D., Purver, M., Chapman, D., Fowler, T., Pouwels, K. B. & Peto, T. E. (2022). Effect of Covid-19 Vaccination on Transmission of Alpha and Delta Variants. New England Journal of Medicine, 386:744-756.
[12] Goldberg, Y., Mandel, M., Bar-On, Y. M., Bodenheimer, O., Freedman, L., Haas, E. J., et al. (2021). Waning immunity after the BNT162b2 vaccine in Israel. New England Journal of Medicine, 385(24), e85.
[13] Kissler, S. M., Fauver, J. R., Mack, C., Tai, C. G., Breban, M. I., Watkins, A. E., et al. (2021). Viral dynamics of SARS-CoV-2 variants in vaccinated and unvaccinated persons. New England Journal of Medicine, 385(26), 2489-2491.
[14] Levin, E. G., Lustig, Y., Cohen, C., Fluss, R., Indenbaum, V., Amit, S., et al. (2021). Waning immune humoral response to BNT162b2 Covid-19 vaccine over 6 months. New England Journal of Medicine, 385(24), e84.
[15] Fabiani M, Puopolo M, Morciano C, Spuri M, Spila Alegiani S, Filia A, D’Ancona F, Del Manso M, Riccardo F, Tallon M, Proietti V, Sacco C, Massari M, Da Cas R, Mateo-Urdiales A, Siddu A, Battilomo S, Bella A, Palamara AT, Popoli P, Brusaferro S, Rezza G, Menniti Ippolito F, Pezzotti P; Italian Integrated Surveillance of covid-19 study group and Italian covid-19 Vaccines Registry group. Effectiveness of mRNA vaccines and waning of protection against SARS-CoV-2 infection and severe covid-19 during predominant circulation of the delta variant in Italy: retrospective cohort study. BMJ. 2022 Feb 10;376:e069052. doi: 10.1136/bmj-2021-069052.
[16] Ferdinands, J. M., Rao, S., Dixon, B. E., Mitchell, P. K., DeSilva, M. B., Irving, S. A., et al. (2022). Waning 2-dose and 3-dose effectiveness of mRNA vaccines against COVID-19–associated emergency department and urgent care encounters and hospitalizations among adults during periods of Delta and Omicron variant predominance—VISION Network, 10 states, August 2021–January 2022. Morbidity and Mortality Weekly Report, 71(7), 255.
[17] Levine-Tiefenbrun, M., Yelin, I., Alapi, H., Herzel, E., Kuint, J., Chodick, G., et al. (2022). Waning of SARS-CoV-2 booster viral-load reduction effectiveness. Nature Communications, 13(1), 1-4.
[18] Singanayagam, A., Hakki, S., Dunning, J., Madon, K. J., Crone, M. A., Koycheva, A., et al. (2022). Community transmission and viral load kinetics of the SARS-CoV-2 delta (B. 1.617. 2) variant in vaccinated and unvaccinated individuals in the UK: a prospective, longitudinal, cohort study. The lancet infectious diseases, 22(2), 183-195.
[19] Fowlkes, A. L., Yoon, S. K., Lutrick, K., Gwynn, L., Burns, J., Grant, L., et al. (2022). Effectiveness of 2-Dose BNT162b2 (Pfizer BioNTech) mRNA Vaccine in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Children Aged 5–11 Years and Adolescents Aged 12–15 Years—PROTECT Cohort, July 2021–February 2022. Morbidity and Mortality Weekly Report, 71(11), 422.
[20] Kojima, N., & Klausner, J. D. (2022). Protective immunity after recovery from SARS-CoV-2 infection. The Lancet infectious diseases, 22(1), 12-14.
[21] Block, J. (2021). Vaccinating people who have had covid-19: why doesn’t natural immunity count in the US? BMJ, 374.
[22] Paterlini, M. (2021). Covid-19: Italy sees protests against mandatory health passports for workplaces. BMJ, 375, n2575.
[23] Dyer, O. (2022). Covid-19: Ottawa declares emergency as truckers’ protest continues. BMJ, 376, o352.
[24] Omer, S. B., Betsch, C., & Leask, J. (2019). Mandate vaccination with care. Nature, 571(7766), 469-472.
[25] The Guardian (2022) Macron tells critics: vaccine passport will protect all our freedoms. [Jan 27, 2022]. Available from: https://www.theguardian.com/world/2021/aug/08/macron-tells-critics-vaccine-passport-will-protect-all-our-freedoms
[26] NSW Government (2021). New freedoms for vaccinated first step on state roadmap out of COVID [26 August 2021]. Available from: https://www.health.nsw.gov.au/news/Pages/20210826_01.aspx
[27] . Juen, C. M., Jankowski, M., Huber, R. A., Frank, T., Maaß, L., & Tepe, M. (2021). Who wants COVID-19 vaccination to be compulsory? The impact of party cues, left-right ideology, and populism. Politics, doi:10.1177/02633957211061999.
[28] Graeber, D., Schmidt-Petri, C., & Schröder, C. (2021). Attitudes on voluntary and mandatory vaccination against COVID-19: Evidence from Germany. PloS one, 16(5), e0248372.
[29] Gagneux-Brunon, A., Botelho-Nevers, E., Bonneton, M., Peretti-Watel, P., Verger, P., Launay, O., & Ward, J. K. (2022). Public opinion on a mandatory COVID-19 vaccination policy in France: A cross- sectional survey. Clinical Microbiology and Infection, 28(3), 433-439.
[30] Smith, D. T., Attwell, K., & Evers, U. (2021). Support for a COVID-19 vaccine mandate in the face of safety concerns and political affiliations: An Australian study. Politics, doi:10.1177/02633957211009066.
[31] Turcotte-Tremblay, A. M., Gali Gali, I. A., & Ridde, V. (2021). The unintended consequences of COVID-19 mitigation measures matter: practical guidance for investigating them. BMC medical research methodology, 21(1), 1-17.
[32] Bavli, I., Sutton, B., & Galeo, S. (2020) Harms of public health interventions against COVID-19 must not be ignored. BMJ 371: m4074. Available from: https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4074
[33] Pugh, J., Wilkinson, D., Brown, R. C. H., & Savulescu, J. (2022). The unnaturalistic fallacy: COVID-19 vaccine mandates should not discriminate against natural immunity. Journal of Medical Ethics, doi:10.1136/medethics-2021-107956.
[34] Williams, B. M. (2021). The Ethics of Selective Mandatory Vaccination for COVID-19. Public Health Ethics, doi.org/10.1093/phe/phab028.
[35] Rodger, D., & Blackshaw, B. P. (2022). COVID-19 vaccination should not be mandatory for health and social care workers. The New Bioethics, 1-13.
[36] de Figueiredo, A; Karafillakis, E; Larson HJ (2020) State of vaccine confidence in the EU and UK. Available here: https://heatinformatics.com/sites/default/files/images- videosFileContent/2020_confidence_rep_en.pdf.
[37] 36. Ritchie, H., Mathieu, E., Rodés-Guirao, L., Appel, C., Giattino, C., Ortiz-Ospina, E., Hasell, J., Macdonald B., Beltekian D., and Roser M. Coronavirus Pandemic (COVID-19). Available from: https://ourworldindata.org/covid-vaccinations
[38] Mills, M. C., & Rüttenauer, T. (2022). The effect of mandatory COVID-19 certificates on vaccine uptake: synthetic-control modelling of six countries. The Lancet Public Health, 7(1), e15-e22.
[39] Albarracin, D., Jung, H., Song, W., Tan, A., & Fishman, J. (2021). Rather than inducing psychological reactance, requiring vaccination strengthens intentions to vaccinate in US populations. Scientific reports, 11(1), 1-9.
[40] Karaivanov, A., Kim, D., Lu, S. E., & Shigeoka, H. (2021). COVID-19 Vaccination mandates and vaccine uptake. National Bureau of Economic Research: Cambridge, MA, USA.
[41] Walkowiak, M. P., Walkowiak, J. B., & Walkowiak, D. (2021). COVID-19 Passport as a Factor Determining the Success of National Vaccination Campaigns: Does It Work? The Case of Lithuania vs. Poland. Vaccines, 9(12), 1498
[42] Drury, J., Mao, G., John, A., Kamal, A., Rubin, G. J., Stott, C., et al. (2021). Behavioural responses to Covid-19 health certification: a rapid review. BMC Public Health, 21(1), 1-16.
[43] Porat, T., Burnell, R., Calvo, R. A., Ford, E., Paudyal, P., Baxter, W. L., & Parush, A. (2021). “Vaccine Passports” May Backfire: Findings from a Cross-Sectional Study in the UK and Israel on Willingness to Get Vaccinated against COVID-19. Vaccines, 9(8), 902.
[44] Sprengholz, P., Felgendreff, L., Böhm, R., & Betsch, C. (2021). Vaccination policy reactance: Predictors, consequences, and countermeasures. Journal of health psychology, 27(6):1394-1407.
[45] Sprengholz, P., Betsch, C., & Böhm, R. (2021). Reactance revisited: Consequences of mandatory and scarce vaccination in the case of COVID‐19. Applied Psychology: Health and Well‐Being, 13(4), 986-995
[46] Sprengholz, P., & Betsch, C. (2020). Herd immunity communication counters detrimental effects of selective vaccination mandates: Experimental evidence. EClinicalMedicine, 22, 100352.
[47] de Figueiredo, A., Larson, H. J., & Reicher, S. D. (2021). The potential impact of vaccine passports on inclination to accept COVID-19 vaccinations in the United Kingdom: Evidence from a large cross-sectional survey and modeling study. EClinicalMedicine, 40, 101109.
[48] Bell, S., Clarke, R., Mounier-Jack, S., Walker, J. L., & Paterson, P. (2020). Parents’ and guardians’ views on the acceptability of a future COVID-19 vaccine: A multi-methods study in England. Vaccine, 38(49), 7789-7798.
[49] Jørgensen, F. J., Bor, A., & Petersen, M. B. (2021). Increased pressure leads to decreased trust among the unvaccinated: Effects of the announcement of the re-introduction of Covid passports in Denmark. PsyArViv (not peer reviewed).
[50] Het nocebo effect is het tegengestelde effect van het placeboeffect: als de persoon die het geneesmiddel ontvangt verwacht dat dit negatieve effecten zal hebben, zal hij of zij die ook ervaren.
[51] Ward, J. K., Gauna, F., Gagneux-Brunon, A., Botelho-Nevers, E., Cracowski, J. L., Khouri, C., et al. (2022). The French health pass holds lessons for mandatory COVID-19 vaccination. Nature Medicine, 28:232-235.
[52] Beatty, A. L., Peyser, N. D., Butcher, X. E., Cocohoba, J. M., Lin, F., Olgin, J. E., et al. (2021). Analysis of COVID-19 Vaccine Type and Adverse Effects Following Vaccination. JAMA Open, 4(12), e2140364-e2140364.
[53] Doshi, P., Godlee, F., & Abbasi, K. (2022). Covid-19 vaccines and treatments: we must have raw data, now. BMJ, 376.
[54] Tanveer, S., Rowhani-Farid, A., Hong, K., Jefferson, T., & Doshi, P. (2021). Transparency of COVID-19 vaccine trials: decisions without data. BMJ Evidence-based Medicine. http://dx.doi.org/10.1136/bmjebm-2021-111735
[55] Ledford, H. (2021). COVID vaccines and blood clots: five key questions. Nature, 592(7855), 495- 496.
[56] Munro, C. (2021). Covid-19: Boys are more at risk of myocarditis after vaccination than of hospital admission for covid. BMJ 374.
[57] Male, V. (2022). Menstrual changes after covid-19 vaccination. BMJ, 376.
[58] 56. Reuters (2020) WHO against making coronavirus vaccine mandatory. (accessed January 27 2022).
Available here: https://www.reuters.com/business/healthcarepharmaceuticals/who-does-not-envisage- covid-19-vaccines-being-made-mandatory-2020-12-11/
[59] Druml, C., & Czech, H. A pandemic is no private matter: the COVID-19 vaccine mandate in Austria. The Lancet. Respiratory medicine, S2213-2600.
[60] Burki, T. (2022). COVID-19 vaccine mandates in Europe. The Lancet Infectious Diseases, 22(1), 27-28.
[61] Luster, T., Albin, E., Gross, A., Tabenkin, M., & Davidovitch, N. (2021). Promoting Vaccination from a Human Rights and Equity Perspective: Lessons from the Israeli “Green Pass”. European Journal of Risk Regulation, 12(2), 308-320.
[62] Block, J. (2021). US college covid-19 vaccine mandates don’t consider immunity or pregnancy, and may run foul of the law. BMJ 373
[63] Savulescu, J. and Giubilini A (2021). Shaming unvaccinated has got to stop. We’ve turned into an angry mob and it’s getting ugly. The Conversation. Available: https://theconversation.com/shaming-unvaccinated-people-has-to-stop-weve-turned-into-an-angry-mob-and-its-getting-ugly-173137
[64] Korn, L., Böhm, R., Meier, N. W., & Betsch, C. (2020). Vaccination as a social contract. Proceedings of the National Academy of Sciences, 117(26), 14890-14899.
[65] The Guardian (2022). Available here: https://www.theguardian.com/world/2022/jan/04/macron-declares-his-covid-strategy-is-to-piss-off-the-unvaccinated
[66] Toronto Sun (2022) Available here: https://torontosun.com/opinion/columnists/warmington-opposition-shockingly-silent-on-pms-hatred-of-unvaccinated-canadians
[67] The White House (2021) Available here: https://www.whitehouse.gov/briefing-room/speeches- remarks/2021/09/09/remarks-by-president-biden-on-fighting-the-covid-19-pandemic-3/
[68] 66. The White House (2021). Available here: https://www.whitehouse.gov/briefing-room/press-briefings/2021/12/17/press-briefing-by-white-house-covid-19-response-team-and-public-health-officials-74/
[69] The Prime Minister’s Office, PM Bennett (2021). Available here: https://www.gov.il/en/departments/news/event_statement220721
[70] ABC News (2021). Available here: https://www.abc.net.au/news/2021-11-22/nt-covid-vaccine- mandate-opponents-anti-vaxxers-michael-gunner/100640656
[71] The Spectator (2021). Available here: https://www.spectator.co.uk/article/saint-jacinda-backs-a- two-tier-society
[72] The Times (2021). Available here: https://www.thetimes.co.uk/article/tony-blair-if-youre-eligible-and-refuse-the-covid-vaccine-youre-an-idiot-sz97xhkdq
[73] Health Policy Watch (2022). Available here: https://healthpolicy-watch.news/philippine-president-arrest-unvaccinated/
[74] Kampf G. COVID-19: stigmatising the unvaccinated is not justified. Lancet. 2021;398(10314):1871. doi:10.1016/S0140-6736(21)02243-1
[75] Miyachi, T., Takita, M., Senoo, Y., & Yamamoto, K. (2020). Lower trust in national government links to no history of vaccination. The Lancet, 395(10217), 31-32.
[76] Cook, E. J., Elliott, E., Gaitan, A., Nduka, I., Cartwright, S., Egbutah, C., et al. (2022). Vaccination against COVID-19: Factors That Influence Vaccine Hesitancy among an Ethnically Diverse Community in the UK. Vaccines, 10(1), 106.
[77] Razai MS, Osama T, McKechnie DGJ, Majeed A (2021). Covid-19 vaccine hesitancy among ethnic minority groups. The BMJ 372.
[78] Kamal, A., Hodson, A., & Pearce, J. M. (2021). A rapid systematic review of factors influencing COVID-19 vaccination uptake in minority ethnic groups in the UK. Vaccines, 9(10), 1121.
[79] American Medical Association (2021). Can physicians decline unvaccinated patients? Available here: https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/can-physicians-decline-unvaccinated-patients
[80] Larson, H. J., Clarke, R. M., Jarrett, C., Eckersberger, E., Levine, Z., Schulz, W. S., & Paterson, P. (2018). Measuring trust in vaccination: A systematic review. Human vaccines & immunotherapeutics, 14(7), 1599-1609.
[81] Lazarus, J. V., Ratzan, S. C., Palayew, A., Gostin, L. O., Larson, H. J., Rabin, K., … & El-Mohandes, A. (2021). A global survey of potential acceptance of a COVID-19 vaccine. Nature Medicine, 27(2), 225- 228.
[82] de Figueiredo, A., & Larson, H. J. (2021). Exploratory study of the global intent to accept COVID- 19 vaccinations. Communications Medicine, 1(1), 1-10.
[83] Hotez, P., Batista, C., Ergonul, O., Figueroa, J. P., Gilbert, S., Gursel, M., … & Bottazzi, M. E. (2021). Correcting COVID-19 vaccine misinformation: lancet commission on COVID-19 vaccines and therapeutics task force members. EClinicalMedicine, 33.
[84] Petersen, M. B., Bor, A., Jørgensen, F., & Lindholt, M. F. (2021). Transparent communication about negative features of COVID-19 vaccines decreases acceptance but increases trust. Proceedings of the National Academy of Sciences, 118(29).
[85] Sturm, T., & Albrecht, T. (2021). Constituent Covid-19 apocalypses: Contagious conspiracism, 5G, and viral vaccinations. Anthropology & medicine, 28(1), 122-139.
[86] Schwab, K. (2016). The fourth industrial revolution. World Economic Forum: Geneva.
[87] Zuboff, S. (2019). The Age of Surveillance Capitalism: The Fight for a Human Future at the New Frontier of Power. Public Affairs: New York.
[88] McHugh, K. J., Jing, L., Severt, S. Y., Cruz, M., Sarmadi, M., Jayawardena, H. S. N & Jaklenec, A. (2019). Biocompatible near-infrared quantum dots delivered to the skin by microneedle patches record vaccination. Science Translational Medicine, 11(523), eaay7162.
[89] Teh C (2021). A Swedish company has created a microchip that allows users to carry their COVID vaccine passport under their skin. Insider. Available from: https://www.insider.com/swedish-firm-under-skin-microchip-for-covid-19-passes-2021-12 .
[90] Coombes, R. and Davies M (2022) Facebook versus The BMJ: when fact checking goes wrong. BMJ 376.
[91] The Royal Society (2021). The online information environment: Understanding how the internet shapes people’s engagement with scientific information. Available from: http://ti-health.org/wp-content/uploads/2021/05/For-Whose-Benefit-Transparency-International.pdf
[92] Gazit, S., Shlezinger, R., Perez, G., Lotan, R., Peretz, A., Ben-Tov, A., et al. (2022). SARS-CoV-2 Naturally Acquired Immunity vs. Vaccine-induced Immunity, Reinfections versus Breakthrough Infections: a Retrospective Cohort Study. Clinical Infectious Diseases, ciac262, https://doi.org/10.1093/cid/ciac262.
[93] Bogg, A., Contouris, N. (2021) Mandatory vaccinations in the workplace: constitutionalizing the managerial prerogative [Internet] Blog Symposium on Mandatory Vaccination Lex-Atlas: Covid-19. Available here: https://lexatlas-c19.org/mandatory-vaccinations-in-the-workplace-constitutionalising-the-managerial-prerogative/
[94] Reuters (2021). Maine can bar religious exemptions to COVID-19 vaccine mandate, judge rules. Available here: https://www.reuters.com/world/us/maine-can-bar-religious-exemptions-covid-vaccine- mandate-judge-rules-2021-10-13/
[95] Le Grand C (2022) Australia declares Djokovic a risk to civil order and public health [Internet]. The Age. Available from: https://www.theage.com.au/sport/australia-declares-djokovic-a-risk-to-civil-order- and-public-health-20220114-p59oex.html.
[96] Djokovic v Minister for Immigration, Citizenship, Migrant Services and Multicultural Affairs (2022) FCAFC 3. Available here: https://www.judgments.fedcourt.gov.au/judgments/Judgments/fca/full/2022/2022fcafc0003
[97] Politico (2022). Available here: https://www.politico.eu/article/france-toughens-its-coronavirus- measures-extends-third-shot-to-all-adults/
[98] New York Times (2021). Available here: https://www.nytimes.com/2021/10/03/world/israel-covid- booster.html
[99] Levine J (2022). Vaccine Passports Are Here to Stay. Why Worry? The Intercept. Available here: https://theintercept.com/2022/01/01/covid-vaccine-passports-surveillance/
[100] New York Times (2022). Austria Does a U-Turn on Mandatory Vaccinations, Citing Milder Variant Cases. Available here: https://www.nytimes.com/2022/03/09/world/europe/austria-covid-vaccine- mandate.html
[101] Rainey R (2021) Federal court blocks Biden administration’s mandate. Politico. Available here:
https://www.npr.org/2022/01/21/1074815838/federal-court-blocks-bidens-vaccine-mandate-for-federal-workers.
[102] Wise A (2021) The political fight over vaccine mandates deepens despite their effectiveness. [Internet]. NPR. Available from: https://www.npr.org/2021/10/17/1046598351/the-political-fight-over-vaccine-mandates-deepens-despite-their-effectiveness.
[103] National Federation of Independent Business v Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration, 1595 US __, No. 21A244 (January 13, 2022).
[104] Pottinger B (2021) South Africa’s Looming Vaccine Revolt. Unherd. Available from: https://unherd.com/2021/12/south-africas-looming-vaccine-revolt/
[105] Durbach, N. (2005). Bodily matters: The anti-vaccination movement in England, 1853–1907. Duke University Press.
[106] Orr C (2022) Experts warn of violence as alarming demonstration ushers in new era of anti-vaccine fervour. National Observer. Available from: https://www.nationalobserver.com/2022/01/12/analysis/experts-warn-violence-alarming-demonstration-ushers-new-era-anti-vaccine-fervour.
[107] Alford R (2022). The Danger of Politicizing the Policing of Protests. Available here: https://macdonaldlaurier.ca/danger-politicizing-policing-protests-ryan-alford-inside-policy/
[108] Alford, R (2022) The Emergencies Act is far more dangerous than you think. National Post. Available here: https://nationalpost.com/opinion/the-emergencies-act-is-far-more-dangerous-than-you-think-full-comment-with-anthony-furey.
[109] Miao H (2021) WHO says Covid booster programs limit vaccine supply for poor countries, could prolong pandemic. CNBC. Available from: https://www.cnbc.com/2021/12/22/who-says-covid-vaccine-booster-programs-will-prolong-pandemic.html
[110] Leach, M., MacGregor, H., Akello, G., Babawo, L., Baluku, M., Desclaux, A. et al. (2022). Vaccine anxieties, vaccine preparedness: Perspectives from Africa in a Covid-19 era.Social science & medicine, 298, 114826.
[111] Loftus P (2021). Who Invented Covid-19 Vaccines? Drugmakers Battle Over Patents. The Washington Post. Available from: https://www.wsj.com/articles/who-invented-covid-vaccines-11640726776.
[112] Rizvi Z (2021) Pfizer’s Power. Public Citizen. Available from:

Pfizer’s Power

[113] Allen A (2021). Federal vaccine court hasn’t helped those whose lives were altered by COVID-19 vaccines. LA Times. Available from: https://www.latimes.com/science/story/2021-08-17/severe-covid-vaccine-injuries-help-federal-vaccine-court.
[114] Guarascio, F. and Wongcha-um P (2021) Refugees lack COVID shots because drugmakers fear lawsuits, documents show. Reuters. Available from: https://www.reuters.com/world/refugees-lack-covid-shots-because-drugmakers-fear-lawsuits-documents-2021-12-16/
[115] Goldman, E. (2021). How the unvaccinated threaten the vaccinated for COVID-19: a Darwinian perspective. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 118(39).
[116] Tasker J (2021). Trudeau promises $1B to help provinces pay for vaccine passports [Internet]. CBC. Available from: https://www.cbc.ca/news/politics/trudeau-promises-1b-vaccine-passports-1.6155618.
[117] Arguedas-Ramírez G (2021) Build that wall! Vaccine certificates, passes and passports, the distribution of harms and decolonial global health justice. Journal of Global Ethics: 1–13.
[118] Nuffield Council on Bioethics (2020) New briefing: COVID-19 antibody testing and ‘immunity certification’. Available from: https://www.nuffieldbioethics.org/news/new-briefing-covid-19-antibody-testing-and-immunity-certification.
[119] Milanović M (2021). The Compatibility of Covid Passes with the Prohibition of Discrimination. Pravni zapisi. 2:357–70.
[120] Causey, K., Fullman, N., Sorensen, R. J., Galles, N. C., Zheng, P., Aravkin, A. et al. (2021). Estimating global and regional disruptions to routine childhood vaccine coverage during the COVID-19 pandemic in 2020: a modelling study. The Lancet, 398(10299), 522-534.
[121] Gur-Arie, R., Jamrozik, E., & Kingori, P. (2021). No jab, no job? Ethical issues in mandatory COVID-19 vaccination of healthcare personnel. BMJ global health, 6(2), e004877.
[122] Faragher J (2021). NHS vaccine mandate could cost 73,000 staff. Personnel Today.
[123] Maratta A (2021). Quebec drops vaccination mandate for health-care workers. Global News.
Available from: https://globalnews.ca/news/8346947/quebec-drops-vaccine-mandate-among-health-care- workers/
[124] McKee, M., & van Schalkwyk, M. C. (2022). England’s U turn on covid-19 vaccine mandate for NHS staff. BMJ 376.
[125] King, J. and Ferraz, O. (2021). Legal, Constitutional, and Ethical Principles for Mandatory Vaccination Requirements for Covid-19. Available here: https://lexatlas-c19.org/vaccination-principles/
[126] Hamel L (2021). KFF COVID-19 vaccine monitoring, October 2021. Available here: https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/poll-finding/kff-covid-19-vaccine-monitor-october-2021/
[127] Sampson H (2021). Vaccine mandates are mounting — and that’s likely to affect your next trip [Internet]. The Washington Post. Available from: https://www.washingtonpost.com/travel/2021/08/17/vaccine-mandate-new-york-broadway-california/
[128] Gostin, L. O., Cohen, I. G., & Shaw, J. (2021). Digital health passes in the age of covid-19: Are “vaccine passports” lawful and ethical? JAMA, 325(19), 1933-1934.
[129] Krause PR, Fleming TR, Peto R, Longini IM, Figueroa JP, Sterne JAC, et al. (2021) Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. The Lancet, 398(10308):1377-1380.
[130] Krug A, Stevenson J, Høeg B. BNT162b2 Vaccine-Associated Myo/Pericarditis in Adolescents: A Stratified Risk-Benefit Analysis. Eur J Clinical Inv. 2022. https://doi.org/10.1111/eci.13759.
[131] Chua, G. T., Kwan, M. Y. W., Chui, C. S., Smith, R. D., Cheung, E. C. L., Tian, T., et al. (2021). Epidemiology of Acute Myocarditis/Pericarditis in Hong Kong Adolescents Following Comirnaty Vaccination. Clinical Infectious Diseases iab989, https://doi.org/10.1093/cid/ciab989.
[132] Makary M. The Dangerous Push to Give Boosters to Teens. Wall Street Journal. 2021.
[133] Shaheen M (2022). Experts do NOT agree that Covid vaccines are necessary for children as young
as five due to little risk they face from the virus and potential adverse effects of the jab. The Daily Mail. Available from: https://www.dailymail.co.uk/health/article-10452707/Not-experts-agree-Covid-vaccines-necessary-children-young-five.html
[134] Rudan, I., Adeloye, D., Katikireddi, V., Murray, J., Simpson, C., Shah, S.A., Robertson, C., Sheikh A and EI collaboration (2021) The COVID-19 pandemic in children and young people during 2020-2021: A complex discussion on vaccination. Journal of Global Health 11: doi: 10.7189/jogh.11.01011.
[135] Edwards L., Grieman E. (2021) ‘No jab, no job’? Employment law and mandatory vaccination requirements in the UK. British Institute of International and Comparative Law. Available from: https://binghamcentre.biicl.org/documents/129_3.pdf
[136] Ontario Human Rights Commission (2020) Actions consistent with a human rights-based approach to managing the COVID-19 pandemic. Available from: https://www.ohrc.on.ca/en/policy-statement-human-rights-based-approach-managing-covid-19-pandemic
[137] Pohler D., Gomez R. (2021) Why vaccine mandates are in legal trouble. The Line. Available from: https://theline.substack.com/p/dionne-pohler-and-rafael-gomez-why?s=r
[138] Dransfield, S., Rusu, L., Thériault A (2021). Pfizer, BioNTech and Moderna making $1,000 profit
every second while world’s poorest countries remain largely unvaccinated [Internet]. Oxfam. Available from: https://www.oxfam.org/en/press-releases/pfizer-biontech-and-moderna-making-1000-profit-every-second-while-worlds-poorest
[139] Vural, I. E., Herder, M., & Graham, J. E. (2021). From sandbox to pandemic: Agile reform of Canadian drug regulation. Health Policy, 125(9), 1115-1120.
[140] Lemmens T. (2013). Pharmaceutial knowledge governance: a human rights perspective. Journal of Law, Medicine, and Ethics, 41(1), 163-184.
[141] Goldenberg, M. J. (2021). Vaccine hesitancy: public trust, expertise, and the war on science. University of Pittsburgh Press.
[142] Rosenblum HG, Gee J, Liu R, Marquez PL, Zhang B, Strid P, et al. (2022) Safety of mRNA vaccines administered during the initial 6 months of the US COVID-19 vaccination programme: an observational study of reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System and v-safe, The Lancet Infectious Diseases: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00054-8.
[143] Benn CS, Fisker AB, Rieckmann A, Sørup S, Aaby P (2020) Vaccinology: time to change the paradigm? The Lancet Infectious Diseases, 20(10), e274-e283.
[144] Thacker PD (2021). Covid-19: Researcher blows the whistle on data integrity issues in Pfizer’s vaccine trial. The BMJ 375.
[145] Stieber J (2021). YouTube Temporarily Suspends Sen. Johnson’s Channel Over Vaccine Injury Panel. The Epoch Times. Available from: https://www.theepochtimes.com/youtube-temporarily-suspends-sen-johnsons-channel-over-vaccine-injury-panel_4102388.html
[146] Bardosh, K. L., de Vries, D. H., Abramowitz, S., Thorlie, A., Cremers, L., Kinsman, J., & Stellmach, D. (2020). Integrating the social sciences in epidemic preparedness and response: a strategic framework to strengthen capacities and improve global health security. Globalization and Health, 16(1), 1- 18.